健脾為本、分期論治橋本甲狀腺炎

趙 麗，陳曉雯，李 玲

(1.安徽中醫藥大學研究生院,安徽 合肥 230012；2.安徽中醫藥大學第一附屬醫院,安徽 合肥 230031)

橋本甲狀腺炎亦稱為慢性淋巴細胞性甲狀腺炎，是一種以自身甲狀腺組織為抗原的慢性自身免疫性疾病[1]，其主要特征為甲狀腺腫大和血清中存在高滴度的抗甲狀腺過氧化物酶抗體(antithyroid peroxidase antibody，TPOAb)和抗甲狀腺球蛋白抗體(antithyroglobulin antibody，TgAb)。該病多于中年發病，總體發病率為0.3%～10%，女性患者是男性患者的5～10倍[2]。本病早期僅表現為TPOAb陽性，沒有明顯臨床癥狀；晚期發展為甲狀腺功能亢進癥或者甲狀腺功能減退癥。西醫主要采取激素拮抗或替代治療等對癥療法，但治法較為單一，往往不能兼顧其他癥狀。

橋本甲狀腺炎在中醫學中并無相應病名，可歸屬于“癭病”“癭瘤”“虛勞”等范疇。中醫治療橋本甲狀腺炎在臨床上可針對其不同發病階段進行辨證論治，具有獨特優勢。筆者根據該病的病因病機，并結合臨床實踐經驗，以健脾為本，病證結合，分期論治橋本甲狀腺炎，取得較好的臨床療效。

1 病因病機：脾氣虧虛為本，氣滯、痰凝、血瘀為標

中醫關于癭瘤的病因病機記載較多，《圣濟總錄·癭瘤門》：“山區多癭頸，處險而癭也?！庇謱⑵浞譃槲灏`，即石癭、泥癭、勞癭、憂癭、氣癭。石癭、泥癭與環境、飲食有關，憂癭、勞癭、氣癭則源于七情內傷?！锻饪普凇ぐ`瘤論》：“夫人生癭瘤之癥……，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成。”《壽世保元·癭瘤》：“夫癭瘤者，多因氣血所傷，而作斯疾也?！薄断墒谕饪萍灧健罚骸胺虬`瘤者，皆因氣血凝滯，結而成之?！?/p>

癭瘤乃正氣不足，外邪侵襲所致，其發病多與先天稟賦不足、后天飲食、情志內傷和地質環境等有關，且病變早期多以氣滯、痰凝、血瘀等有形實邪為主，病久則正氣漸衰，邪氣漸盛，病變由實轉虛，虛實夾雜。因此，橋本甲狀腺炎病機主要以脾氣虧虛為本，氣滯、痰凝、血瘀為標。

脾為后天之本，氣血生化之源。脾虛則氣血生化乏源，正氣虛損，易受外邪侵襲。脾主升清，若脾氣虛弱，則清氣不升，濁氣不降；或情志不暢，憂郁傷脾，均可致氣機郁滯。氣行則血行，脾氣虧虛則血行無力，血行不利則致血停為瘀；脾失健運，水谷津液運化失職，積聚體內而成痰濕。痰飲、瘀血既是病理產物，又是致病因素，氣、痰、瘀三者合而為患，或氣滯血瘀，或痰瘀互結，循經上行，阻隔氣機，上下不通，凝結于頸前而發為癭病。此外，痰瘀壅積日久，亦可化熱化毒，形成瘀、熱、毒互結之癭病。

2 治療方法

橋本甲狀腺炎是一種慢性病，病程較長。根據其病因病機，以健脾益氣為根本，針對病邪深入情況，將其分為早期、甲狀腺功能亢進期和甲狀腺功能減退期3個時期，分期論治。

2.1 早期：氣郁痰阻、痰瘀互結，標本兼治 橋本甲狀腺炎早期多因情志內傷，津液輸布失常，氣機郁滯，津凝痰聚，痰氣搏結于頸前所致。該期病邪入侵，正氣尚存，正強邪弱，一般無明顯臨床表現，或僅表現為甲狀腺彌漫性腫大或情志不舒。臨床可分為氣郁痰阻和痰瘀互結兩型。

氣郁痰阻型主要表現為頸前輕至中度腫大，質軟，按之不痛，胸脅滿悶，善太息，病情變化常與情緒波動有關，舌淡，苔薄白膩，脈弦或弦滑，治以疏肝解郁、化痰散結，方藥可選用海藻舒郁丸加減。若病邪深入，脾氣漸虛，水液不布，進而積聚成痰，痰凝日久，經脈凝滯而見痰瘀互結。癥見頸前腫大，質硬拒按，刺痛，按之不移，胸脅滿悶，納差，舌淡，苔薄白或白膩，脈弦或澀，治以活血化瘀、化痰散結，臨床選用經驗方芪夏消癭合劑(主要藥物組成：黃芪、白芍、夏枯草、玄參、桔梗、甘草)加減[3]。方中黃芪補氣健脾、益衛固表；白芍養血斂陰、柔肝止痛；夏枯草清熱化痰、散結消腫；玄參善治瘰疬初起，解毒散結，且防瘀結化熱；桔?；瞪⒔Y，載諸藥上行；甘草補中健脾,調和諸藥。諸藥合用，共奏補氣健脾、行氣化瘀、散結消腫之效。

2.2 甲狀腺功能亢進期：肝火旺盛、陰虛火旺，重在治標 該期多因氣郁日久而化火，致使火熱內盛，熱盛津傷，痰氣交阻于頸前，病癥多屬肝火旺盛或陰虛火旺之熱象。

肝火旺盛者屬實熱，臨床多表現為頸前喉結兩旁輕至中度腫大，柔軟光滑，煩熱，易出汗，性情急躁易怒，面部烘熱，口苦，舌質紅，苔黃，脈弦數，治以清肝瀉火、消腫散結。陰虛火旺者屬虛熱，多表現為頸前結塊，質軟，起病較緩，心悸不寧，心煩，失眠，手指顫動，倦怠乏力，舌質紅，少苔，脈弦細，治以滋陰降火、寧心柔肝。兩者治療方藥均可用經驗方復方調癭合劑(主要藥物組成：夏枯草、炒梔子、太子參、炒白芍、玄參、浙貝母、牡丹皮)加減[4]。方中夏枯草、炒梔子清肝瀉火、消腫散結；玄參、牡丹皮清熱涼血、解毒散結；浙貝母清熱化痰、散結消腫；太子參、白芍益氣養陰、柔肝扶脾。諸藥合用，既可清熱降火，又可散結消腫。偏于肝火旺盛者，加赤芍、蒲公英、白茅根清熱瀉火；偏于陰虛火旺者，加生地黃、麥冬、墨旱蓮養陰除煩；兼有脾虛而見乏力、大便稀溏、食少納差者,加黃芪、甘草、薏苡仁；頸前癭瘤腫大明顯者,加半夏、山慈菇。

2.3 甲狀腺功能減退期：脾腎兩虛，治本為主 臨床上，處于甲狀腺功能減退期的橋本甲狀腺炎患者最常見，多因病變日久，機體耗傷過度，邪盛正衰。該期病機主要以脾腎虧虛為主，臨床多表現為頸前腫大，質軟，起病較緩，氣短懶言，倦怠乏力，下肢浮腫，面色白，食欲不振，心煩，手足汗出，男子陽痿精少，女子月經量少，帶下清冷，舌質淡胖，苔白膩，脈細弱。治以補氣健脾益腎，化痰消癭散結，采用經驗方芪芍消癭合劑(主要由黃芪、白芍、黨參、肉蓯蓉、靈芝、麥冬、茯苓、白術、山慈菇組成)加減。方中黃芪、黨參、白芍、靈芝健脾益氣；麥冬清心除煩、益胃生津；肉蓯蓉補腎氣、益精血、潤腸道；茯苓、白術健脾利濕；山慈菇消癭散結。諸藥合用，共奏健脾益腎、化濕消癭之功。腰膝酸軟者，加枸杞子、淫羊藿以補腎填精；眼干目澀者，加山藥、女貞子以養陰柔肝；情志憂郁者加佛手、郁金以疏肝解郁。

3 結語

橋本甲狀腺炎發病的根本乃先天稟賦不足，機體正氣虧虛，外邪乘虛而入。早期多由外感邪氣而發病，氣滯、痰凝、血瘀等有形實邪阻滯于頸前而為患。疾病后期，病邪多由實轉虛，虛實夾雜。本病治療應因人、因時、因地制宜，辨病與辨證相結合，分期論治，可取得較好的臨床療效。尤其在發病之初，甲狀腺功能尚正常之時，即應盡早地進行干預治療，也可以在疾病的初期多引導患者加強鍛煉，適時調整飲食結構，注意營養均衡，進食高蛋白、低脂肪、低糖以及高維生素食物，每日碘攝入量不超過6 g。同時要求患者保持心情舒暢，避免精神刺激，注意勞逸結合，均可有效地防止疾病發展。