緩解期單相與雙相抑郁障礙患者功能失調性態度及認知應對策略比較

李 武，胡春鳳，李龍飛，張永強，李 猛

（濟寧市精神病防治院，山東 濟寧272051*通信作者：李 武，E-mail：sdsdzyylw@163.com）

認知偏差是抑郁產生的關鍵因素和核心特征。Beck抑郁認知模型認為，情緒障礙的認知模式包含兩個層次，即淺層的負性自動想法和深層的功能失調性假設或圖式。抑郁癥患者的認知活動是消極的，包括消極的信念和想法。功能失調性態度是一種極端化、絕對化、對自身、周圍世界和未來具有否定和歪曲性質的一種病理性認知［1］。認知應對策略又稱認知情緒調節策略，是指個體在處理來自內部或外部的、超過自身資源負擔的生活事件時所做出的認知方面的努力［2］。單、雙相抑郁障礙臨床上最明顯的癥狀均是抑郁發作，雙相障礙中約60%的患者在就診初期被誤診為單相抑郁障礙［3］。兩種抑郁發作可能是異源性疾病，且二者的治療原則存在明顯差異。因此，探索兩者的差異，有利于臨床識別與合理干預。國內相關研究認為，緩解期抑郁癥患者的功能失調性態度可能較雙相情感障礙患者更嚴重［4］，而關于二者的認知應對策略是否不同，目前尚未見報道。本研究旨在探討緩解期單、雙相抑郁患者功能失調性態度及認知應對策略，以進一步了解心境障礙兩種發作形式是否具有不同的心理特質，為對患者進行有針對性的心理干預提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象

收集2016年1月-12月在濟寧市精神病防治院住院的首發或復發且經過短期治療的抑郁癥（單相抑郁組）及雙相抑郁障礙患者（雙相抑郁組）為研究對象。入組標準：①符合《國際疾病分類（第10版）》（International Classification of Diseases，tenth edition，ICD-10）情感障礙診斷標準中相應的診斷標準，其中對單相抑郁障礙患者均進行6個月以上的隨訪，隨訪中明確單相抑郁障礙的診斷；②年齡18～60歲，性別不限；③初中以上受教育程度；④入院時間≥4周；⑤貝克抑郁量表21項版（Beck Depression Inventory-21 item，BDI-21）評分＜14分。排除標準：①有嚴重軀體疾病、腦器質性疾病和物質濫用史；②合并其他精神疾病；③色盲及色弱；④妊娠或哺乳期婦女。符合入組標準且不符合排除標準的雙相抑郁障礙患者共83例、單相抑郁障礙患者共76例。本研究經濟寧市精神病防治院倫理委員會批準。研究對象均自愿參與本研究并簽署知情同意書。

1.2 評定工具

采用自編基本資料調查表收集患者一般人口學資料及疾病相關信息。

采用BDI-21［5］評定患者抑郁情況。各條目采用0～3分4級評分，評分越高表明抑郁程度越嚴重。

采用功能失調性態度問卷（Dysfunctional Attitudes Scales，DAS）［6］評定個體潛在的認知模式。DAS共40個條目，從完全不同意到完全同意采用1～7分7級評分。包括吸引與排斥、脆弱性、完美化、強制性、依賴性、尋求贊許、自主性態度及認知哲學8個因子，評分越高表明認知失調狀況越嚴重。

采用認知情緒調節問卷中文版（Cognitive Emotion Regulation Questionnaire-Chinese Version，CERQ-C）［7］評定個體在面對負性事件時傾向于采取的認知應對策略。該量表為自評問卷，包括沉思、責難自己、災難化、責怪他人、接受、重新關注計劃、積極重新關注、積極重新評價和理性分析9個因子，前4個因子為不適應性調節策略，后5個因子為適應性調節策略。采用1～5分5級評分，分量表的總評分為相應的各因子評分之和，分量表評分越高，說明對某種認知應對策略的使用頻度越高。該量表具有較好的信度與效度。

1.3 評定方法

由4名醫護人員作為調查員，調查前對調查員實施培訓，確保調查實施的一致性。測試在安靜、光線適宜的房間內進行。首先由一名調查員向受試者講明測試目的，告知所有資料均保密，所有問卷均匿名填寫，以消除其顧慮，取得受試者知情同意并填寫知情同意書。向受試者說明評分方法和要求，待受試者完全理解后發放問卷，獨立完成問卷評定。測評耗時約40 min。測試完成后，調查員當場回收問卷。

1.4 統計方法

使用SPSS 19.0進行統計分析。符合正態性的計量資料用（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，雙側檢驗。

2 結 果

2.1 兩組患者基本資料比較

83例雙相抑郁障礙患者和76例單相抑郁障礙患者發病次數比較差異有統計學意義（P＜0.01）。兩組基本資料見表1。

2.2 兩組DAS評分比較

雙相抑郁組DAS總評分及各因子評分均高于單相抑郁組，差異均有統計學意義（P均＜0.01）。見表2。

2.3 兩組CERQ-C評分比較

兩組CERQ-C適應性調節策略總評分差異無統計學意義（P＞0.05）；雙相抑郁組CERQ-C積極重新關注、積極重新評價、自我責難、沉思因子評分和不適應性調節策略總評分均高于單相抑郁組，差異均有統計學意義（P均＜0.01）。見表3。

表1 雙相抑郁組與單相抑郁組基本資料比較

表2 兩組DAS評分比較（±s，分）

表2 兩組DAS評分比較（±s，分）

注：DAS，功能失調性態度問卷

組 別雙相抑郁組（n=83）158.67±24.7020.53±4.3719.18±5.2320.11±4.9318.64±3.5517.32±3.7122.30±4.1322.42±5.7218.16±4.34 n=76）120.47±23.2313.61±3.5414.18±4.1815.37±4.1714.97±3.5015.41±4.2915.49±4.0117.32±4.2614.13±3.79 14.3317.0110.429.929.133.8914.7910.469.26＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01單相抑郁組（DAS評分總評分脆弱性吸引和排斥完美化強制性尋求贊許依賴性自主性態度認知哲學t P

表3 兩組CERQ-C評分比較（±s，分）

表3 兩組CERQ-C評分比較（±s，分）

注：CERQ-C，認知情緒調節問卷中文版

組 別雙相抑郁組（n=83）單相抑郁組（n=76）CERQ-C適應性調節策略評分接受 積極重新關注 重新關注計劃 積極重新評價 理性分析 總評分13.59±3.0212.54±1.6314.51±3.1213.81±3.0210.27±1.8264.71±10.80 13.91±1.7811.80±2.0815.07±2.9812.97±2.7810.41±2.2064.16±7.94 1.563.08-1.632.63-0.550.61 0.124＜0.010.108＜0.010.5860.546 CERQ-C不適應性調節策略評分自我責難 沉思 災難化 責難他人 總評分13.20±1.7311.66±2.639.39±1.9610.65±2.5944.90±5.57 11.84±2.209.99±2.219.11±2.2110.58±1.9541.51±5.77 5.346.591.130.325.12＜0.01＜0.010.260.75＜0.01 t P組 別雙相抑郁組（n=83）單相抑郁組（n=76）t P

3 討 論

認知應對策略可劃分為適應性和不適應性調節策略兩類。適應性調節策略包括接受、重新關注計劃、積極重新關注、積極重新評價、理性分析，不適應性調節策略包括自我責難、沉思、災難化和責難他人［2］。情感障礙患者存在功能失調性態度與不適應性認知調節策略［8-10］，且功能失調性認知態度、認知調節策略與抑郁情緒、自殺意念密切相關［11-17］。

本研究顯示，緩解期雙相抑郁組DAS總評分及各因子評分均高于單相抑郁組。此結果與本課題組前期對發作期單、雙相抑郁障礙患者功能失調性態度的研究結果一致［18］。表明緩解期雙相抑郁障礙患者仍較單相抑郁患者存在較多的病理性歪曲認知，緩解期雙相抑郁障礙患者在更多的場合仍更易使用“必須”“應該”等言語要求自己，更傾向于尋求別人的表揚等。當然，也有研究表明，緩解期抑郁癥患者的功能失調性態度可能較雙相情感障礙患者更嚴重［4］。綜合分析，研究結果的差異可能與樣本的異質性、入組標準不同等有關。

本課題組前期研究表明，發作期單相抑郁障礙患者與雙相抑郁障礙患者適應性認知策略及不適應性認知應對策略評分差異無統計學意義，經短期治療后，兩組患者認知應對策略均得到一定程度的改善［9，11，18］。本研究中，雙相抑郁組CERQ-C沉思、自我責難以及不適應性調節策略總評分均高于單相抑郁組；盡管積極重新關注、積極重新評價因子評分高于單相抑郁組，但兩組適應性調節策略總評分差異并無統計學意義。此結果也提示盡管短期治療在一定程度上可以改善抑郁患者的認知應對策略，但在不適應性調節策略的改善方面，雙相抑郁障礙患者的改善可能較單相抑郁障礙患者的改善程度差。

雖然本研究中單、雙相抑郁組BDI-21總評分差異無統計學意義，但雙相抑郁組發病次數多于單相抑郁組（P＜0.01）。本研究結果也表明，單、雙相抑郁障礙患者具有相似的的心理特質，雙相抑郁障礙患者較單相抑郁障礙患者存在較嚴重的功能失調性態度與不適應性認知應對策略。這些心理特質對雙相抑郁的影響可能更持久，這或許是導致或加劇雙相抑郁障礙復發的因素之一，因而臨床對抑郁特別是雙相抑郁障礙的治療應在藥物治療的基礎上聯合認知治療，改善其負性認知，效果可能更好。

本研究局限性在于：對抑郁癥狀是否緩解的評價依據患者自評量表評分，結果可能存在一定的偏差。未來可同時采用多個研究工具對患者病情緩解情況進行評定，同時適當延長觀察時間，以更深入地探討兩者功能失調性態度和認知應對策略的差異。