新產程使用中相關問題分析

沈佳惠，張辰晨

隨著孕婦年齡的增加、新生兒體重增加以及無痛分娩技術的開展等，產婦的自然分娩進程也相對更為“漫長”［1］，傳統的產程時限過于嚴格，可能已不再適應現代的產科人群［2］。因此，中華醫學會婦產科學分會根據國內外研究進展于2014年提出了《新產程標準及處理的專家共識》［3］，旨在促進陰道分娩，降低剖宮產率，減少不必要的醫療浪費。自新產程提出以來其臨床應用對分娩管理及妊娠結局已產生了極大的影響，現綜述如下。

1 第一產程改變對臨床的影響

我國既往沿用的Frideman產程將第一產程分為潛伏期與活躍期，其中潛伏期定義為規律宮縮至宮口3 cm，潛伏期＞16 h為潛伏期延長；宮口3 cm至宮口開全為活躍期，宮口不再擴張達2 h為活躍期停滯，而進入活躍期后胎頭不下降超過1 h稱為胎頭下降停滯［4］。而新產程將自規律宮縮至宮口擴張6 cm作為潛伏期，新產程中潛伏期延長（初產婦潛伏期＞20 h，經產婦＞14 h）不再作為剖宮產指征潛伏期延長。新產程以宮口6 cm作為進入活躍期標志。當進入活躍期后宮縮正常，宮口停止擴張超過4 h；宮縮欠佳，宮口停止擴張超過6 h定義為活躍期停滯，可作為剖宮產指征［1］。第一產程進展緩慢在除外頭盆不稱及胎兒窘迫時不再作為剖宮產的指征。

由于潛伏期起點的判斷多受產婦的主觀性影響，胎兒大小、產婦的年齡、精神心理因素等而各種因素均會對潛伏期的時限產生一定的影響，臨床上對潛伏期延長的判斷存在著一定的困難，嚴格的潛伏期時限增加了不少本可以避免的剖宮產及產程干預。近年來的研究表明，潛伏期在整個分娩進程中對產婦及胎兒影響較小，且多數潛伏期延長的患者經適當的產程干預可以進入活躍期［5-6］。新產程延長了潛伏期標準，減少了臨床上許多不必要的干預，而對于潛伏期延長的產婦人工破膜及應用縮宮素等治療手段也較為安全有效，可明顯降低剖宮產率［7］。但也有研究認為潛伏期延長是難產的早期信號，長時間的宮縮及胎頭壓迫可引起宮頸水腫、痙攣等，增加陰道分娩的難度的以及宮頸裂傷、出血的風險，而應用間苯三酚軟化宮頸，可明顯縮短產程，促進陰道分娩［8-10］。黃曉霞［11］報道顯示足月胎膜早破的患者，潛伏期＞24 h的產婦其剖宮產率、產后出血率明顯高于潛伏期為12～24 h或＜12 h產婦，且發生胎兒窘迫及宮內感染的概率也有所增加，所以對于胎膜早破的產婦縮短潛伏期可有效降低剖宮產率、產后出血率及宮內感染等圍產兒并發癥。目前認為在加強母兒監測的情況下，適當延長潛伏期時限，可以明顯提高陰道分娩率，但對于潛伏過長的產婦應加強監測，積極尋找病因，采取一些積極的措施縮短產程，對于有難產及胎兒窘迫征象的產婦可由經驗豐富的醫師進行判斷，適當放寬剖宮產指征，避免嚴重的產時及產后并發癥。

產婦經過較長的潛伏后進入活躍期，很多難產早期多在這個階段有所表現，因此科學的管理活躍期極為重要。Zhang等［1］專家研究發現在宮口6 cm以前，擴張速度較慢，＜1.2 cm/h，宮口6 cm之后擴張速度增加，因此新產程將宮口6 cm作為活躍期起點。目前相關研究表明將6cm作為活躍期起點，陰道分娩率增加，母兒結局多良好，即使存在活躍期停滯，經臨床干預后也能產生很好的療效，最終可達到陰道分娩的目的［12-13］。根據白穎等［14］的臨床研究活躍期異常的綜合因素分為產力、產道、胎兒。宮縮乏力易導致胎頭旋轉不良，出現頭盆不稱，導致活躍期停滯等異常產程，而產婦的身體因素及胎兒偏大也會導致宮口擴張緩慢，多數經及時處理可陰道分娩。因此許多剖宮產手術是由于活躍期的觀察時限不夠所致，研究表明應用新產程后，因活躍期異常的剖宮產率減少，且母嬰結局差異無統計學意義［15］。但針對新產程活躍期的管理目前也有一定的爭議，部分研究發現活躍期進展緩慢或停滯會給產婦及胎兒帶來較大的危害，其剖宮產率、新生兒缺血缺氧性腦病、產道損傷等并發癥發生率明顯增加，因此需要結合胎頭下降及胎位情況進行個體化治療，如手法擴張宮頸，手轉胎頭等，多數產婦經干預后可順利分娩，但處理后仍無進展者，則需考慮剖宮產［16］。新產程放寬了活躍期時限，給產程進展緩慢的產婦更多的試產機會，可有效的減少剖宮產及手術所致的并發癥，更加符合當代產婦的特點及自然分娩的理念，但在試產的時限內，還需綜合判斷產婦及胎兒的情況，加強監護，做好急救準備，及時并采用合理的措施干預活躍期，從而減少并發癥的發生。

2 第二產程改變對臨床的影響

新產程中對第二產程時限的要求也有所延長，新產程中初產婦第二產程超過3 h（行分娩鎮痛者超過4 h），經產婦第二產程超過2 h（行分娩鎮痛者超過3 h），定義為第二產程延長。可考慮剖宮產手術。這與國內外的各項指南相一致，Menticoglou等［17］在1995年對加拿大6 041名初產婦的研究對Friedman產程中第二產程時限提出質疑，為了減少因縮短第二產程行產鉗助產對胎兒造成的損傷，他們延長了6 000多名產婦第二產程的時限，其中55%接受了無痛分娩，結果發現有11%的產婦第二產程超過了3 h，甚至一些第二產程持續超過6 h的產婦，新生兒也無不良結局。研究同時指出這些結果與產程過程中胎兒監測技術的應用密切相關。因此適用于過去醫療水平受限時的產程標準也不再適用于當今社會，新產程還提出如有胎兒窘迫等其它產科指征，應及時陰道助產或剖宮產終止妊娠。如第二產程延長，胎頭下降≥s+3，可等待自然分娩或行低位產鉗陰道助產。

第二產程延長也意味著產婦宮頸及會陰水腫、器械助產、會陰裂傷、新生兒窒息的風險增加，這對助產及新生兒搶救的水平也是極大的考驗。趙瑞芬等［18］的研究發現胎兒在第二產程受壓時間延長，出現胎兒窘迫及顱內出血的概率增加，同時因為母體酸性物質積聚，頻繁宮縮影響胎盤血供可能導致胎兒酸中毒，第二產程≥3 h，新生兒窒息、酸中毒發生率及住院率增加。徐燕媚等［19］的研究也認為證實了第二產程＞3 h的初產婦及第二產程＞2 h的經產婦其陰道助產及剖宮產率明顯升高，胎兒窘迫及新生兒輕度窒息率也有所增加。但研究還指出，第二產程2～3 h的初產婦及第二產程1～2 h內的經產婦其剖宮產率及陰道助產率無明顯增加，新生兒的窒息率較以往的新生兒窒息率之間差異無統計學意義。因此新產程對第二產程時限的調整相對合理，在保證母嬰結局良好的情況下給予了產婦充分的試產，促進了陰道分娩。

此外，新產程中第二產程延長，盆底肌肉及膀胱長時間受壓，導致組織缺血、缺氧、水腫，易發生產后尿潴留及盆底肌肉松弛，遠期亦可導致盆腔器官脫垂發生率增加，劉俊等［20］研究提出第二產程≥3 h，易引起產后的盆腔臟器脫垂，胎頭持續壓迫導致肌纖維及盆底神經、筋膜等損傷率增加，當超過人體生理承受能力后，則會對盆底組織產生難以修復的損害。李海英等［21］的研究也認為第二產程時間延長至3 h對盆底的損傷明顯重于2 h。然而陳佳等［22］研究卻認為盆底肌力的下降與第二產程時限無明顯關聯，而是與妊娠期相關生理改變相關，因此新產程是否增加盆底器官脫垂發生幾率增加仍需進一步大樣本流行病學調查研究，但在臨床過程還需結合胎兒大小及產婦年齡等因素合理控制第二產程時間，盡量減少分娩時限過長導致的盆底功能損傷，此外，產后適當的盆底功能鍛煉也可在一定程度上減少遠期的盆腔臟器脫垂發生率，有明顯的臨床推廣價值。

3 新產程與無痛分娩

近年來，隨著孕產婦對分娩過程舒適度要求增加，分娩鎮痛已在臨床上廣泛應用，并被認為是一種安全有效的促進陰道分娩的技術。研究顯示，產程潛伏期實施無痛分娩是加速產程的重要手段之一，可能與分娩鎮痛能夠緩解分娩疼痛，穩定患者情緒，減少因精神心理因素引起的宮縮乏力及過度呼

吸所致的呼吸性堿中毒有關［23-24］。彭庶偉等［25］還認為在潛伏期實行分娩鎮痛較之活躍期可更為有效縮短產程時長，促進陰道分娩，同時也能提高新生兒出生的安全性。Zhou等［26］對15 063例產婦的回顧性研究證實無痛分娩的產婦第二產程延長概率并未增加，其陰道助產及會陰切開率也無明顯增加。然而仍有部分學者認為分娩鎮痛可導致產程延長、催產素應用增加及陰道助產率增加，Juhasova及 Cheng［27-28］的大樣本回顧性研究發現分娩鎮痛可減慢第一產程進展，可能與分娩鎮痛導致盆底肌肉力量及宮縮強度減弱影響胎兒內旋轉，導致的胎兒枕后位增加有關，但由于研究中均未統計分娩鎮痛應用的時機及原因，其結論仍需進一步考據。Anim Somuah等［29］研究表示分娩鎮痛對第一產程影響較小，但產婦在藥物的作用下不能有效屏氣增加腹壓，導致產力及宮縮強度不足，進而使第二產程延長，陰道助產率增加，但剖宮產率及出現新生兒并發癥的風險并無增加。新產程后臨床開展后，產婦在獲得更多試產機會的同時需要耐受更長時間的痛苦，心理壓力也隨之增加。目前認為在潛伏期合理應用無痛分娩一定程度上可以減輕患者的痛苦，減少因精神心理因素而導致的剖宮產，促進了新產程的推廣，但在應用過程中應合理控制藥物的時濃度，減少對宮縮強度的影響，同時產科工作人員可在第二產程指導產婦用力時暫停分娩鎮痛，保持產婦清醒配合，以保證安全分娩減少認為第二產程延長帶來的并發癥。

4 新產程與產后出血

產后出血是分娩常見的并發癥之一，目前認為宮縮乏力及胎盤因素是其主要原因。應用新產程后產程進展緩慢的產婦具有更多的試產機會，但宮縮乏力的發生率也明顯增加。Nyfl?t等［30］病例對照研究發現嚴重的產后出血（≥1 500 mL）與產程延長有關，其中活躍期延長（＞12 h）產婦在調整初產婦、引產及應用縮宮素等變量后產后出血風險增加了2.4倍。危玲的研究也表明新產程管理模式下產后出血的概率明顯增加［31］。此外，新產程應用后試產時間明顯延長，盆底組織受壓，出現缺氧、水腫，其中轉剖宮產的難度明顯增加，手術出現產后出血的概率也明顯升高［32］。但隨著醫療水平的發展，目前針對產后出血的治療方法也逐漸增多，現有的資料顯示，通過促宮縮藥物、宮腔填塞、B-Lynch縫合術、子宮動脈結扎等外科手術及介入治療后，絕大多數的產后出血救治及時的情況下預后良好［32-33］，但產科工作者在臨床上推廣新產程過程中仍需加以警惕，重視孕婦年齡、巨大兒、妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病等并發癥，嚴密監測、準確估計出血量，盡量預防早期診斷積極治療產后出血，以免延誤病情。

安全分娩一直是產科工作者的工作重心，隨著剖宮產所帶來的危害及并發癥為人們所熟知，新產程的推廣也勢在必行，盡管新產程目前仍存在一定的爭議，但其將工作重點由產程干預模式轉移至安全分娩模式，更加關注母嬰在產程中的安全健康，而不是單純的產程干預已經得到國內外絕大多數的支持，新產程的各產程時限的管理較傳統產程更為寬松及靈活，能夠降低人工破膜、催產素加強宮縮等不必要的干預措施但其關于產后出血安全性仍需進一步加強，且新產程仍有不完善之處，如缺乏產程過程缺乏對胎頭位置的判斷以及人工破膜、催產素等方法加快產程的應用時機等，此外，新產程對產科醫務工作者提出了更高的要求，如今高齡產婦、妊娠合并癥的產婦越來越多，試產時間越長，意味著產婦及胎兒出現異常的概率越高，因此盡管新產程在時限管理上較為寬松，但產婦及胎兒的監測方面卻更加嚴格，同時還需要經驗豐富的醫生對產程的干預時機及方法進行合理判斷以保證產婦及胎兒的安全。且我國目前尚處于新舊標準過渡的特殊時期，可能會出現新舊產程應用混亂、醫務人員觀點不一致、缺乏規范等情況，未來仍需在臨床實踐中探索前進。