我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)法治化的困境與出路*

楊思斌

(中國勞動(dòng)關(guān)系學(xué)院 公共管理系，北京市 100048)

基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是我國社會(huì)保險(xiǎn)制度的重要組成部分，關(guān)系到公民生命健康權(quán)保障，是健康中國建設(shè)的核心制度安排。在全面推進(jìn)依法治國和建設(shè)健康中國的雙重背景下，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革與發(fā)展要善于運(yùn)用法治思維和法治方式予以推進(jìn)，逐步實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的法治化。

一、我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)法律制度的演變

我國醫(yī)療保障制度建立于中華人民共和國成立之初。以1951年中央政府頒布的《勞動(dòng)保險(xiǎn)條例》和此后原勞動(dòng)部頒布的《勞動(dòng)保險(xiǎn)條例實(shí)施細(xì)則修正草案》等相關(guān)法規(guī)政策為依據(jù)，由企業(yè)福利費(fèi)開支的適用于企業(yè)職工并惠及其家屬的勞保醫(yī)療制度得以建立。以1952年政務(wù)院的有關(guān)文件為依據(jù)，由財(cái)政提供經(jīng)費(fèi)的適用于機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員的公費(fèi)醫(yī)療制度得以建立。1979年《農(nóng)村合作醫(yī)療章程(試行方案)》出臺(tái)，全國90%的行政村實(shí)行了合作醫(yī)療制度。這樣，我國計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期的基本醫(yī)療保障制度建立起基本框架，由覆蓋城鎮(zhèn)職工的勞保醫(yī)療、覆蓋機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員的公費(fèi)醫(yī)療以及農(nóng)村合作醫(yī)療三大制度構(gòu)成。

20世紀(jì)90年代中期，與社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展相適應(yīng)，我國醫(yī)療保障制度發(fā)生了重大轉(zhuǎn)變，開始向社會(huì)化的醫(yī)療保險(xiǎn)制度轉(zhuǎn)型。1993年，中國共產(chǎn)黨十四屆三中全會(huì)確立了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的改革目標(biāo)，即“統(tǒng)賬結(jié)合”[注]《中共中央關(guān)于建立社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制若干問題的決定》提出，“醫(yī)療保險(xiǎn)金由單位和個(gè)人負(fù)擔(dān)、實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合”。。1994年12月，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革開始在江蘇省鎮(zhèn)江市和江西省九江市進(jìn)行試點(diǎn)。1998年12月，國務(wù)院下發(fā)《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，部署了在全國范圍內(nèi)推行職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的工作。要求在全國范圍內(nèi)建立與社會(huì)主義初級(jí)階段生產(chǎn)力水平相適應(yīng)、覆蓋全體城鎮(zhèn)職工、統(tǒng)賬結(jié)合的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，[1]確立了中國醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的基本目標(biāo)、基本原則和主要政策。我國的醫(yī)療保障體系開始從免費(fèi)的福利制度轉(zhuǎn)向權(quán)利義務(wù)相結(jié)合的繳費(fèi)型的社會(huì)保險(xiǎn)制度。2003年5月，勞動(dòng)和社會(huì)保障部發(fā)布《關(guān)于城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的指導(dǎo)意見》，靈活就業(yè)人員被納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度基本定型的同時(shí)，我國的新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)也開始提上議程。以《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》(2002年)《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》(2003年)和《關(guān)于進(jìn)一步做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見》(2004年)的頒發(fā)為標(biāo)志，我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度正式確立。該項(xiàng)制度雖然使用了“合作醫(yī)療”的名稱，但其本質(zhì)已經(jīng)不再是農(nóng)民自我負(fù)責(zé)的制度，而是由政府與農(nóng)民分擔(dān)責(zé)任的、社會(huì)化、帶有互助、共濟(jì)特點(diǎn)的現(xiàn)代醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

隨著2007年7月國務(wù)院印發(fā)的《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》頒布，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作開始推進(jìn)。2008年10月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)范圍的指導(dǎo)意見》，大學(xué)生也成為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的保障對(duì)象，這樣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度就覆蓋了城鎮(zhèn)居民全體非從業(yè)人員。至此，我國具有城鎮(zhèn)戶籍的人口通過職工和居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度獲得保障，農(nóng)村居民通過新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度獲得醫(yī)療保障，城鄉(xiāng)全體居民都有了基本醫(yī)療保障制度安排，社會(huì)化的“全民醫(yī)保”體系初步建立。中華人民共和國公民的醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)利從應(yīng)然權(quán)利開始向法定權(quán)利與現(xiàn)實(shí)權(quán)利轉(zhuǎn)變。2010年，新出臺(tái)的《社會(huì)保險(xiǎn)法》將職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)上升為法律，標(biāo)志著我國醫(yī)療保險(xiǎn)改革開始步入法制軌道。

為解決由于“二元”戶籍制度所帶來的醫(yī)保制度分割、管理分離、資源分散等問題，2016年，國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》(以下簡稱《意見》),我國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新農(nóng)合開始實(shí)施整合，城鄉(xiāng)之間的制度壁壘被打破。自此，我國的基本醫(yī)療保險(xiǎn)由傳統(tǒng)的“職工、農(nóng)民和居民”三項(xiàng)制度開始變?yōu)榉謩e針對(duì)就業(yè)群體和非就業(yè)群體的“職工、居民”兩項(xiàng)制度，建立面向全民的、更加公平的、統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基礎(chǔ)更為扎實(shí)，目標(biāo)更加明確。

管理體制的集中統(tǒng)一是基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度走向統(tǒng)一、成熟的內(nèi)在要求。但在相當(dāng)長的時(shí)間里，我國并未建立集中統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制，幾大制度分別由人力資源和社會(huì)保障部(以下簡稱人社部)和衛(wèi)生計(jì)劃生育委員會(huì)(以下簡稱衛(wèi)計(jì)委，即現(xiàn)在的衛(wèi)健委)管理。這種多頭、分散管理的體制，損害了社會(huì)保險(xiǎn)制度的統(tǒng)一性和整體性，浪費(fèi)了社會(huì)資源，不利于提高醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行的效率與合理控制醫(yī)療費(fèi)用的增長，不利于集中問責(zé)，最終損害的是公民的醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)利。2016年，《意見》的發(fā)布，彰顯了國家統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決心。依據(jù)《意見》，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度要實(shí)現(xiàn)“六個(gè)統(tǒng)一”[注]即覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點(diǎn)管理、基金管理等方面的統(tǒng)一。。合并后的統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度“覆蓋了除職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民”[2]。2018年3月，《國務(wù)院機(jī)構(gòu)改革方案》提出組建國家醫(yī)療保障局，將醫(yī)療保障的相關(guān)職責(zé)進(jìn)行整合，即將由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、新農(nóng)合、醫(yī)療救助、藥品醫(yī)療服務(wù)價(jià)格等職責(zé)由國家醫(yī)療保障局統(tǒng)一管理。國家醫(yī)療保障局的成立，為我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)一立法提供了契機(jī)，為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的法治化提供了組織保障，具有里程碑式的意義。與此同時(shí)，這也對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)法治化提出了新的更高的要求。

二、我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)法治化的困境

改革開放以來，我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)取得了巨大成就。通過覆蓋非就業(yè)人群的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和覆蓋就業(yè)人群的職工醫(yī)保的“二元制度”，基本醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)基本實(shí)現(xiàn)了全民參保，其參保人數(shù)自2011年以來一直穩(wěn)定在13億以上，參保率達(dá)到95%以上。這為保障城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)利、化解疾病后顧之憂提供了制度化的穩(wěn)定的預(yù)期和保障。但是，我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)的諸多改革和制度設(shè)計(jì)并未遵循社會(huì)保險(xiǎn)領(lǐng)域立法先行的規(guī)律，往往是政策先行，通過地方試點(diǎn)取得一定成就進(jìn)而推廣，以政策和行政法規(guī)作為醫(yī)保治理的主要工具。“政策之治推動(dòng)并保障了三項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)前期的開創(chuàng)性工作。”[3]隨著全面推進(jìn)依法治國方略的實(shí)施和建立法治醫(yī)保實(shí)踐的深化，良法善治、權(quán)利平等、公平正義等現(xiàn)代法治理念和價(jià)值觀逐步深入人心，[4]以“政策之治”模式推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)的弊端凸顯。“政策之治”缺乏法治的穩(wěn)定性、可預(yù)期性、規(guī)范性、強(qiáng)制性與統(tǒng)一性，以政策推動(dòng)的醫(yī)療保險(xiǎn)改革與建設(shè)法治醫(yī)保、實(shí)現(xiàn)醫(yī)保治理現(xiàn)代化之間存在大差距，無法實(shí)現(xiàn)“重大改革于法有據(jù),立法和改革決策相銜接,在法治的軌道上推進(jìn)改革,在改革的進(jìn)程中完善法治”的要求。

(一)基本醫(yī)療保險(xiǎn)缺乏專門立法，有效法律制度供給不足

我國沒有專門的基本醫(yī)療保險(xiǎn)法律。《社會(huì)保險(xiǎn)法》采用了“五險(xiǎn)合一”的立法模式，其中第三章專門規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)，但僅用十個(gè)條款規(guī)定了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的制度體系，即規(guī)定了職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍和繳費(fèi)，從原則上規(guī)定了新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)兩項(xiàng)制度，規(guī)定了基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇給付以及相關(guān)的支付、結(jié)算制度、服務(wù)協(xié)議和醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)等。這十個(gè)條款關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定過于原則化，主要是把當(dāng)時(shí)既有醫(yī)療保險(xiǎn)政策上升為法律的宣言性立法，其內(nèi)容簡單，缺乏可操作性和前瞻性。實(shí)踐中，我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)的法律依據(jù)實(shí)際上主要是位階較低的行政法規(guī)、部門規(guī)章以及地方性法規(guī)、地方政府規(guī)章和其他規(guī)范性文件。總體而言，我國關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的專項(xiàng)立法暫付闕如，有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的重要規(guī)范層次較低，缺乏法律應(yīng)有的統(tǒng)一性、規(guī)范性、權(quán)威性、強(qiáng)制性與可訴性。由于長期缺少一部統(tǒng)一的、高位階的專門規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的法律，我國在深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革所遇到的支付方式、管理體制、運(yùn)行機(jī)制等重大問題并未形成社會(huì)共識(shí)，更沒有通過立法得到有效解決。醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域，雖然有“法(《社會(huì)保險(xiǎn)法》)”，但卻沒有有效的、具備操作性的法律可依，這使得一些符合醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展規(guī)律的重大改革決策在推進(jìn)的時(shí)候，由于沒有權(quán)威性、可操作性的法律作為保障，推行的效果不夠理想，直接影響著醫(yī)保治理現(xiàn)代化的實(shí)現(xiàn)。例如，醫(yī)療費(fèi)用的支付方式是醫(yī)療保險(xiǎn)的核心問題，科學(xué)合理的醫(yī)療費(fèi)用支付制度能夠妥善處理醫(yī)療保險(xiǎn)各方的關(guān)系，從制度上遏制道德風(fēng)險(xiǎn)，保障患者的利益。實(shí)踐中，我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)的支付方式已經(jīng)逐步由預(yù)付制取代傳統(tǒng)的后付制，由復(fù)合多元付費(fèi)方式取代單一的服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)方式。但是，上述支付方式在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的高層次的法律規(guī)范中，找不到依據(jù)。當(dāng)前，亟需把實(shí)踐中證明行之有效的基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式通過立法確認(rèn)下來，使得醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的改革于法有據(jù)，并通過法律的指引與保障在全國范圍內(nèi)推廣，合理控制醫(yī)療費(fèi)用，從機(jī)制上保障醫(yī)療保險(xiǎn)的可持續(xù)發(fā)展。醫(yī)療支付方式的變化必然帶來醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)法律定位、患者和醫(yī)院法律關(guān)系等的變化。這些方面的立法目前均處于空白狀態(tài)。又如，醫(yī)保基金是參保人員的救命錢，是公民健康權(quán)實(shí)現(xiàn)的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)，關(guān)系到公民的實(shí)際權(quán)益、醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展和整個(gè)社會(huì)的和諧穩(wěn)定，必須嚴(yán)加監(jiān)管。但是，醫(yī)保基金監(jiān)管涉及市場(chǎng)主體多、利益關(guān)系復(fù)雜。同時(shí)，由于醫(yī)療保險(xiǎn)采用第三方付費(fèi)，涉及醫(yī)院、醫(yī)藥、患者、醫(yī)保等多個(gè)主體的利益博弈，存在信息不對(duì)稱和道德風(fēng)險(xiǎn)，基金管理難度很大。近年來，欺詐、騙取醫(yī)療保障基金案件的頻發(fā)，暴露了醫(yī)保基金監(jiān)管制度的缺失和漏洞。因此，加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管，依法嚴(yán)肅查處各種騙取醫(yī)保基金行為成為醫(yī)療保障法治化面臨的重要任務(wù)。但是，由于缺少醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管的有效制度供給，地方實(shí)踐普遍感到對(duì)醫(yī)保違規(guī)違法行為的調(diào)查、取證、界定、處理、處罰等執(zhí)法手段有限、法律授權(quán)不夠、職責(zé)權(quán)限不清、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范不明等問題，急需完善相關(guān)制度。

(二)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)滯后于改革與發(fā)展的形勢(shì)，甚至與改革的取向相悖

2010年頒布的《社會(huì)保險(xiǎn)法》產(chǎn)生于我國建成中國特色社會(huì)主義法律體系的特定背景。因?yàn)樯鐣?huì)法是中國特色社會(huì)主義法律體系的七大支柱之一，缺少社會(huì)保險(xiǎn)法的社會(huì)法是很難“立”起來的。《社會(huì)保險(xiǎn)法》的出臺(tái)與完成社會(huì)主義法律體系建設(shè)的政治任務(wù)有較大關(guān)系，其不成熟性不可避免。在醫(yī)療保險(xiǎn)方面，《社會(huì)保險(xiǎn)法》的滯后性尤其明顯，特別是跟不上醫(yī)療保險(xiǎn)改革與快速發(fā)展的新形勢(shì)。在城鄉(xiāng)分割的“二元治理”的社會(huì)背景下，《社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定了新型農(nóng)村合作醫(yī)療(第二十四條)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(第二十五條)兩項(xiàng)制度，具有歷史的必然性與合理性。但是隨著我國城鄉(xiāng)一體化的推進(jìn)，“二元治理”模式逐步被淘汰，新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的制度分割已不合時(shí)宜，兩項(xiàng)制度的并軌已經(jīng)成為醫(yī)療保險(xiǎn)改革向前推進(jìn)的必然要求。2016年1月，《意見》的頒布標(biāo)志著“新農(nóng)合”和“城居保”制度的并軌成為既定事實(shí)，不可逆轉(zhuǎn)。《社會(huì)保險(xiǎn)法》關(guān)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定顯然滯后于我國醫(yī)療保險(xiǎn)改革與發(fā)展的趨勢(shì)。《社會(huì)保險(xiǎn)法》專章規(guī)定了生育保險(xiǎn)，但是，與醫(yī)療保險(xiǎn)相比較，生育保險(xiǎn)險(xiǎn)種的覆蓋面小,受益人群少,社會(huì)保險(xiǎn)的“大數(shù)法則”體現(xiàn)不充分,很多職業(yè)關(guān)聯(lián)的女性沒有享受到生育保險(xiǎn)的保障。生育保險(xiǎn)作為一個(gè)自成體系的險(xiǎn)種單獨(dú)運(yùn)行，無法實(shí)現(xiàn)人力物力資源的優(yōu)化配置。生育保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施有利于解決兩者的競(jìng)合問題，借助基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的全覆蓋不斷提高生育保險(xiǎn)的覆蓋范圍，并且有利于進(jìn)一步深化社會(huì)保險(xiǎn)制度改革，提高社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的效能。2017年2月，《生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施試點(diǎn)方案》的出臺(tái)標(biāo)志著生育保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)的合并實(shí)施成為改革的方向。兩年后，國辦發(fā)〔2019〕10號(hào)文[注]國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于全面推進(jìn)生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施的意見》。提出，要在年底前完成生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的合并實(shí)施工作。因此，《社會(huì)保險(xiǎn)法》關(guān)于生育保險(xiǎn)的規(guī)定已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于我國生育保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并的實(shí)踐和發(fā)展方向，無法為國家層面的基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)的合并實(shí)施提供法律依據(jù)和指引，事實(shí)上已經(jīng)成為生育保險(xiǎn)改革的障礙。隨著時(shí)間的推移，《社會(huì)保險(xiǎn)法》關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)立法的滯后性還會(huì)愈益突出。例如，《社會(huì)保險(xiǎn)法》第二十七條關(guān)于符合國家規(guī)定條件的退休職工退休后不繳費(fèi)仍享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的規(guī)定，“是基于對(duì)老一代退休人員過去所做貢獻(xiàn)和當(dāng)時(shí)養(yǎng)老金水平偏低的照顧性規(guī)制”[5]，但是通過社會(huì)保險(xiǎn)立法，照顧性規(guī)制變成了永久性政策，退休人員退休后享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇無需繳費(fèi)成為退休人員的法定權(quán)利，調(diào)整起來難度極大、社會(huì)成本極高。如果維持退休人員不繳費(fèi)的制度，基本醫(yī)療保險(xiǎn)很難應(yīng)對(duì)人口老齡化、經(jīng)濟(jì)新常態(tài)帶來的挑戰(zhàn)，也無法做到基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的公平可持續(xù)發(fā)展。因此，“研究實(shí)行退休人員醫(yī)療繳費(fèi)政策應(yīng)當(dāng)不僅是醫(yī)療保險(xiǎn)走向定型優(yōu)化的內(nèi)在要求，還是增強(qiáng)參保者之間的橫向公平性、制度的保險(xiǎn)性、財(cái)務(wù)的可持續(xù)性的重要舉措。”[6]

(三)醫(yī)療保險(xiǎn)的政策實(shí)踐存在損害制度理性和違反法治原則等問題

依據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的法理，籌資標(biāo)準(zhǔn)較低的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，其享受待遇的標(biāo)準(zhǔn)也應(yīng)較低，這樣才符合繳費(fèi)型社會(huì)保險(xiǎn)的權(quán)利義務(wù)相結(jié)合的原則。但在實(shí)際的運(yùn)行過程中，一些地方政府出于對(duì)政績的追求，不斷增加對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)助，不斷提高其報(bào)銷的比例，結(jié)果造成了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與職工醫(yī)保相比“繳費(fèi)水平低報(bào)銷水平高”的不正常現(xiàn)象，違背了社會(huì)保險(xiǎn)法制的權(quán)利與義務(wù)相結(jié)合的屬性，破壞了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展規(guī)律和制度理性，對(duì)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度造成較大沖擊。江蘇、山東等已參加職工醫(yī)療的靈活就業(yè)人員紛紛中斷職工醫(yī)保轉(zhuǎn)向居民醫(yī)保制度，導(dǎo)致參保機(jī)制的不穩(wěn)定。[7]其最終的后果是基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度出現(xiàn)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，難以實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，也無法給參保人以穩(wěn)定的預(yù)期。此外，在實(shí)踐中，職工醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人賬戶資金在不少地方可以用來購買醫(yī)療服務(wù)以外的產(chǎn)品或服務(wù)，這既造成了醫(yī)保資金的浪費(fèi)，也損害了基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的權(quán)威性和制度理性。

“下位法服從上位法，低位階的規(guī)范服從高位階的規(guī)范”是法治原則的最基本的形式要求。我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施過程中存在低位階的規(guī)范違反高位階的規(guī)范、下位法違反上位法等問題，極大地?fù)p害了醫(yī)療保險(xiǎn)法律的權(quán)威性、統(tǒng)一性和公信力。實(shí)踐中，有的部門、地方將基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金用于建立大病保險(xiǎn)，購買商業(yè)保險(xiǎn)或建立護(hù)理保險(xiǎn)。2012 年 8 月，《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》由國家發(fā)改委、衛(wèi)生部等六部委聯(lián)合發(fā)布，其中規(guī)定了允許將醫(yī)保基金結(jié)余用于購買商業(yè)保險(xiǎn)和支取管理費(fèi)用。這違反了《社會(huì)保險(xiǎn)法》第六十四條關(guān)于社會(huì)保險(xiǎn)基金專款專用的規(guī)定，以及第六十九條關(guān)于社會(huì)保險(xiǎn)基金不得用于運(yùn)行費(fèi)用、管理費(fèi)用或者違反法律、行政法規(guī)規(guī)定挪作其他用途的禁止性規(guī)定。從法律效力規(guī)則看，效力較低的部委規(guī)章違反了效力高的法律，不符合法治原則最低限度的形式理性，與全面推進(jìn)依法治國的要求相悖。

按照依法行政的要求，醫(yī)療保險(xiǎn)行政執(zhí)法必須于法有據(jù)、職權(quán)法定。目前，上海、天津、寧夏均有專業(yè)的醫(yī)療保障執(zhí)法隊(duì)伍，其他省份也在積極探索中，但醫(yī)療保障執(zhí)法隊(duì)伍建設(shè)和執(zhí)法工作缺少上位法律授權(quán)，面臨執(zhí)法法律依據(jù)不足、執(zhí)法手段受限等問題。

三、突破基本醫(yī)療保險(xiǎn)法治化困境的路徑

推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)法治化是我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)改革與制度建設(shè)從試驗(yàn)性狀態(tài)走向定型發(fā)展階段轉(zhuǎn)變的必要條件；是實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)治理現(xiàn)代化，建設(shè)法治醫(yī)保的題中應(yīng)有之義；是運(yùn)用法治手段保障基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革取得成功的前提；是保障公民生命健康權(quán)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展和整個(gè)社會(huì)的和諧穩(wěn)定的必然要求。實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的法治化需要以全面推進(jìn)依法治國、深化依法治國實(shí)踐的方針原則為指導(dǎo)，秉承保障公民健康權(quán)的基本理念，增強(qiáng)制度的公平性與可持續(xù)性，遵循醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展的基本規(guī)律。

(一)啟動(dòng)《社會(huì)保險(xiǎn)法》的實(shí)質(zhì)性修改

完善的法律規(guī)范體系是實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)法治化的前提條件。醫(yī)療保險(xiǎn)的基本制度只有由國家最高權(quán)力機(jī)構(gòu)通過立法程序來確立而非通過行政法規(guī)或規(guī)章等方式確定，才能通過高位階的法律明確基本醫(yī)療保險(xiǎn)法律關(guān)系中各方主體的權(quán)利義務(wù)，為監(jiān)管機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)賦權(quán)明責(zé)并通過法律責(zé)任追究來保障基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的有效運(yùn)行。實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)法治化需要用法治來凝聚醫(yī)療保險(xiǎn)改革的共識(shí)，通過立法提取基本醫(yī)療保險(xiǎn)的“最大公因式”，不僅需要尊重既有的社會(huì)保險(xiǎn)法律，還要通過立法創(chuàng)制符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展規(guī)律的新制度、新規(guī)則。

《社會(huì)保險(xiǎn)法》是我國社會(huì)保障領(lǐng)域的基本法，其關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的法律規(guī)定是基本醫(yī)療保險(xiǎn)法治化建設(shè)的頂層設(shè)計(jì)和最高依據(jù)。如前所述，《社會(huì)保險(xiǎn)法》關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的規(guī)定存在有效制度供給不足，違背醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展規(guī)律，與醫(yī)療保險(xiǎn)改革的取向相悖等缺陷。2018年12月29日，《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》進(jìn)行了頒布以來的首次修改，其修改內(nèi)容有兩方面：一是反映醫(yī)療、生育兩大險(xiǎn)種合并實(shí)施后的會(huì)計(jì)[注]將第六十四條第一款中的“各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)基金按照社會(huì)保險(xiǎn)險(xiǎn)種分別建賬，分賬核算，執(zhí)行國家統(tǒng)一的會(huì)計(jì)制度”修改為“除基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金與生育保險(xiǎn)基金合并建賬及核算外，其他各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)基金按照社會(huì)保險(xiǎn)險(xiǎn)種分別建賬，分賬核算。社會(huì)保險(xiǎn)基金執(zhí)行國家統(tǒng)一的會(huì)計(jì)制度”。與預(yù)算管理[注]將第六十六條中的“社會(huì)保險(xiǎn)基金預(yù)算按照社會(huì)保險(xiǎn)項(xiàng)目分別編制”修改為“除基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金與生育保險(xiǎn)基金預(yù)算合并編制外，其他社會(huì)保險(xiǎn)基金預(yù)算按照社會(huì)保險(xiǎn)項(xiàng)目分別編制”。；二是修改了有關(guān)術(shù)語[注]將第五十七條中的“工商行政管理部門”修改為“市場(chǎng)監(jiān)督管理部門”。[8]。可見，這次《社會(huì)保險(xiǎn)法》的修改主要還是技術(shù)性、形式方面的修改，涉及的內(nèi)容主要是法律名詞術(shù)語的變動(dòng)，以和相關(guān)社會(huì)保險(xiǎn)新政策和機(jī)構(gòu)改革后的主管部門的名稱保持一致，并不涉及關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)質(zhì)性修改。現(xiàn)行的《社會(huì)保險(xiǎn)法》無法為醫(yī)療保險(xiǎn)的“良法善治”提供上位法依據(jù)；無法為我國快速發(fā)展的醫(yī)療保險(xiǎn)制度和醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)法提供法律保障；無法發(fā)揮法律的引領(lǐng)、規(guī)范、推動(dòng)和保障作用。基本醫(yī)療保險(xiǎn)改革繼續(xù)推進(jìn)將面臨法律瓶頸。因此，推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)法治化，當(dāng)務(wù)之急是啟動(dòng)《社會(huì)保險(xiǎn)法》的實(shí)質(zhì)性修改。在醫(yī)療保險(xiǎn)法律制度方面，《社會(huì)保險(xiǎn)法》的修法重點(diǎn)是：明確我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)的立法宗旨是保障公民的醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)；明確基本醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展目標(biāo)是建立管理一體化、待遇公平化、運(yùn)行效率化的統(tǒng)一的全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度；明確基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為基本醫(yī)療服務(wù)的購買者有權(quán)代表患者選擇合格醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、與其進(jìn)行談判并監(jiān)督其服務(wù)質(zhì)量的非營利法人的定位；構(gòu)建國家層面的獨(dú)立、完整、可操作性強(qiáng)的醫(yī)保基金監(jiān)管體系。《社會(huì)保險(xiǎn)法》的修改需要正視立法時(shí)對(duì)職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶采取淡化處理所帶來的弊端，明確取消個(gè)人賬戶，提高醫(yī)保基金的資金統(tǒng)籌能力，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的一體化。

(二)出臺(tái)《基本醫(yī)療保險(xiǎn)條例》行政法規(guī)

《社會(huì)保險(xiǎn)法》采取的是支架性、綜合性、概括性的立法體制，其關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定是原則性、宏觀性、授權(quán)性的。關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的完整規(guī)范還需要制定專門的規(guī)范性法律文件，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基本制度予以確認(rèn)，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的明確化、具體化、體系化。在《社會(huì)保險(xiǎn)法》的綜合立法體制和背景下，由全國人大制定單獨(dú)的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)法》的條件尚不成熟，比較可行的措施是由國務(wù)院出臺(tái)《基本醫(yī)療保障條例》行政法規(guī)，作為《社會(huì)保險(xiǎn)法》的下位法。這一關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單行條例應(yīng)在修訂后的《社會(huì)保險(xiǎn)法》關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度原則的指導(dǎo)下，采取“提取公因式”的方法，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行全面的、具體的規(guī)范。其內(nèi)容包括：總則、參保人(被保險(xiǎn)人)及其投保、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金及其經(jīng)辦、基本醫(yī)療保險(xiǎn)給付待遇、管理監(jiān)督、法律責(zé)任等。備受社會(huì)各界關(guān)注的醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管應(yīng)該成為《基本醫(yī)療保險(xiǎn)條例》立法的重點(diǎn)。《基本醫(yī)療保險(xiǎn)條例》需要明確醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管中具有強(qiáng)制性的行政監(jiān)管與具有契約屬性的協(xié)議管理的邊界和責(zé)任；細(xì)化醫(yī)療保險(xiǎn)違法、違規(guī)行為的表現(xiàn)形式，明確與之對(duì)應(yīng)的行政處罰措施；解決醫(yī)療保險(xiǎn)行政執(zhí)法隊(duì)伍建設(shè)法律依據(jù)不足和追回退回醫(yī)保資金的管理等問題。

(三)構(gòu)建和完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)配套制度

基本醫(yī)療保險(xiǎn)法律關(guān)系非常復(fù)雜，涉及參保人、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)等多方主體。在保障公民健康權(quán)的公共醫(yī)療衛(wèi)生體系中，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和藥物生產(chǎn)流通機(jī)構(gòu)是供方，參保人(患者)是需方，基本醫(yī)療保險(xiǎn)則是通過籌資與支付醫(yī)療費(fèi)用成為連接雙方的紐帶。因此，醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)”必須在合理歸位、各司其職的基礎(chǔ)上互相協(xié)調(diào)、形成合力，才能為國民健康提供全面的保障。此外，基本醫(yī)療保險(xiǎn)法治化還涉及醫(yī)藥管理、基本醫(yī)療服務(wù)等問題，這不是修改《社會(huì)保險(xiǎn)法》和制定《基本醫(yī)療保險(xiǎn)條例》行政法規(guī)就能夠解決的問題。因而，真正實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)法治化，并通過醫(yī)療保險(xiǎn)法治化邁向法治中國和健康中國，還需要構(gòu)建和完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)配套制度，并處理好其與基本醫(yī)療衛(wèi)生、健康促進(jìn)法、醫(yī)療救助制度等的關(guān)系。