立體定向血腫抽吸術聯合阿托伐他汀治療自發性腦出血的療效觀察

廖洪民 王 勇 黃建軍 朱家偉 鄭 遠

貴州航天醫院神經外科，貴州 遵義 563003

當前，多種微創治療手段在清除腦內血腫方面取得較滿意的結果，但腦出血患者的預后仍未能顯著改善，針對出血后繼發性腦損傷尚缺乏有效的方法。近年來，他汀藥物在缺血性腦卒中的一級和二級預防中發揮了重要作用，已證實具有神經保護作用，但他汀藥物是否影響腦出血的預后仍有爭議。本研究對早期行立體定向血腫清除術的基底節區出血患者給予常規劑量阿托伐他汀治療，探討其對患者神經功能及預后的影響。

1 資料與方法

1．1一般資料本次研究納入60例基底節區出血患者，采用隨機數表法分為對照組和觀察組各30例，2組患者的性別、年齡、腦內血腫量、治療前NIHSS評分以及術后拔除引流管時殘余血腫量比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

納入標準：(1)年齡40～65歲，既往有高血壓史或發病時血壓異常增高；(2)患者發病12 h內入院，病情趨于穩定，無腦疝表現，格拉斯哥昏迷評分≥9分；(3)顱腦CT確診為基底節區出血，血腫量30～40 mL，腦室內無積血鑄型；(4)患者有明顯神經功能障礙，偏癱肢體肌力≤2級；(5)發病前無他汀藥物治療史；(6)患者與其家屬同意治療方案。

排除標準：(1)患者合并心、肺等重要臟器嚴重疾病或惡性腫瘤；(2)抗栓藥物相關性腦出血以及其他腦血管疾病、腦腫瘤、創傷等引起的腦出血；(3)有凝血功能障礙或血液系統疾病患者；(4)治療期內因各種原因放棄、中斷治療者。

1．2治療方法2組手術均在發病后6～24 h內施行。對照組為立體定向手術及常規藥物治療組。患者頭皮局部麻醉后，安裝立體定向頭架(深圳安科ASA-602S型)，進行CT掃描并將影像數據導入手術計劃系統，選取血腫最大層面的中心或偏后1～2 cm處為穿刺靶點，確定靶點三維坐標值及穿刺角度，據此調整導向器。額部或顳部頭皮小切口，顱骨鉆孔后，穿刺針在導向器引導下穿刺血腫靶點，注射器低負壓緩慢抽吸血腫，若血腫較硬韌則改用血腫排空器碎吸血腫，抽出血腫量控制在總量的60%～70%即可，血腫殘腔內置入F12硅膠引流管，縫合切口并固定引流管。術后24 h內復查CT，依據殘余血腫量將2萬～3萬U尿激酶用生理鹽水稀釋后經引流管注入血腫腔，夾管2 h 后開放，2次/d。復查CT顯示血腫清除量超過總量的90%即可拔除引流管，通常需引流2～3 d，術后常規內科藥物治療。觀察組除接受上述治療外，術后第1天開始口服或胃管鼻飼阿托伐他汀(輝瑞制藥有限公司)治療，20 mg/次，1次/d，持續28 d。

1．3評價指標(1) 采用美國國立衛生研究院卒中量表(National Institutes of Health stroke scale，NIHSS)評定2組治療前及治療后14 d、30 d 神經功能缺損程度；(2)采用改良Rankin量表(modified Rankin scale，mRS)評定治療后90 d 2組預后情況，并比較各組功能恢復良好率(mRS≤3級為恢復良好)；(3)比較2組治療30 d內再出血發生率。

2 結果

2組患者治療前后NIHSS及mRS評分比較見表2。觀察組治療后14 d、30 d NIHSS評分均低于對照組，但差異均無統計學意義(P>0.05)。2組30 d內各發生再出血1例，均為少量出血，再出血率差異無統計學意義。隨訪90 d后觀察組患者mRS評分明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。2組治療后90 d神經功能恢復良好率比較，對照組為 46.7%(14/30)，觀察組為73.3%(22/30)，組間比較差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

腦出血引起的顱內占位效應和繼發性腦損傷是導致患者死亡和致殘的主要原因，早期手術清除血腫可有效減輕占位效應，防止腦水腫發展，改善患者預后，但多數患者術后仍遺留不同程度的殘疾。目前，微創治療腦出血的手術方式中，立體定向血腫抽吸術對血腫周圍神經組織及傳導束損傷極小，可能是治療腦深部出血最有前途的手術方式。現有的研究表明，立體定向血腫抽吸術是一種微創、安全、有效的血腫清除技術[1-5]，結合尿激酶溶凝治療能較快地清除幕上20～50 mL的腦內血腫[6]，然而手術療效的影響因素較多，腦出血后繼發腦損傷也是多因素、多機制共同參與的結果[7-10]，單純手術治療難以顯著改善患者預后，尋找有效的藥物干預，聯合多種治療方法以減輕繼發性腦損傷，對提高臨床療效具有重要意義。

研究顯示，他汀藥物可改善缺血性腦卒中患者預后[11-12]。由于他汀類藥物具有抑制血小板聚集、增強纖維蛋白溶解的作用，理論上使用他汀藥物可能增加腦出血的風險。新近的研究表明，缺血性腦卒中患者早期應用他汀藥物治療不會增加急性期后腦出血發生率，反而降低病死率[13-16]。腦出血患者使用他汀藥物同樣具有良好的安全性，與再發腦出血無明顯相關性[17-21]，多項研究提示腦出血后繼續使用他汀藥物可能與腦出血患者病死率和預后的改善密切相關，但需要進一步隨機對照試驗證實[22-28]。

阿托伐他汀是臨床應用最廣的一種他汀藥物，具有安全性高、耐受性好、脂溶性高，易通過血腦屏障發揮作用等特點，除具有調脂、穩定斑塊作用外，還有抗炎癥反應、抗氧化應激、調節血管內皮細胞功能而對腦血管疾病發揮治療作用[29-30]。本研究顯示，觀察組治療后14 d、30 d NIHSS評分低于對照組，但差異無統計學意義，2組30 d內再出血率差異無統計學意義，提示聯合阿托伐他汀治療后，患者早期神經功能有不太顯著的改善，且未增加再出血的發生率，治療安全。治療后90 d觀察組mRS評分高于對照組，差異有統計學意義，提示聯合阿托伐他汀治療可明顯改善立體定向血腫抽吸術后遠期療效，預后好于對照組。目前，他汀藥物的神經保護作用機制尚未完全闡明。動物實驗表明，阿托伐他汀能降低基質金屬蛋白酶-9水平，減輕腦出血后血腦屏障的破壞，降低腦含水量，促進神經功能恢復。另有報道，阿托伐他汀通過抑制TNF-α使AQP-4 mRNA和蛋白表達下調，減輕腦水腫，以及下調NF-κB信號分子的表達及多種炎性細胞因子的產生，減輕腦出血后腦組織的炎癥反應，從而起到腦保護作用。

表1 2組基線資料比較

表2 2組治療前后NIHSS和mRS評分比較分)

注：與對照組比較，aP<0.05

本研究提示，基底節區出血量30～40 mL的患者采用立體定向血腫抽吸術聯合常規劑量阿托伐他汀治療安全有效且有更好的遠期效果。