椎動脈起始部重度狹窄的治療方案選擇及臨床預后對比

羅根培 李潤雄 吳志強

東莞市人民醫院神經內科，廣東 東莞 523000

后循環腦卒中在全部腦卒中當中的占比為25%左右，臨床20%左右的后循環腦卒中患者的發病原因為椎動脈起始部出現粥樣硬化狹窄或閉塞，首次發病后，5 a內再發腦卒中風險在25%以上[1-2]。椎動脈狹窄可在顱外或顱內任何位置發生，受血流動力學紊亂影響，椎動脈起始部有動脈粥樣硬化形成，且該病導致后循環缺血性腦卒中的概率較高[3-4]。目前臨床針對椎動脈起始部狹窄治療方案的選擇仍然有較大爭議，有部分學者認為給予椎動脈起始部重度狹窄患者常規藥物治療難以獲得肯定的臨床療效，而支架成形術的療效可觀，但患者術后極易有腦出血、血管痙攣以及支架再狹窄的情況，其治療安全性遭受臨床部分學者的質疑[5-7]。隨著研究不斷的深入，有研究指出，血管內介入治療具有較高的成功率，且該術式可以明顯控制病情，降低病死率，因此在臨床中應用頻率較高[8-11]。本文比較不同治療方案治療椎動脈起始部重度狹窄的臨床療效以及患者的臨床預后，旨在為臨床選擇方案提供參考。

1 資料與方法

1．1臨床資料選取2016-08—2017-08東莞市人民醫院治療的椎動脈起始部重度狹窄患者60例為觀察對象，采用單雙號分組的方式分為對照組和觀察組。對照組30例，男19例，女11例；年齡45～73(63.37±4.62)歲；依據患者的臨床癥狀，13例表現為發作性眩暈，12例為雙眼發作性黑蒙，2例為猝倒癥，3例為小腦性共濟失調發作。觀察組30例，男21例，女9例；年齡46～75(63.46±4.65)歲；其中發作性眩暈11例，雙眼發作性黑蒙13例，猝倒癥3例，小腦性共濟失調發作3例。

納入標準：椎動脈起始部狹窄70%及以上者；對側椎動脈發育不良或對側椎動脈閉塞合并存在者；同動脈狹窄相關的后循環缺血癥狀表現，且開展內科規范化治療以后仍無效者；至少存在一個及以上動脈粥樣硬化危險因素者；凝血功能正常者[12]。

剔除標準：無完整隨訪資料的患者；完成研究之前由于前循環梗死或者其他疾病出現殘疾或死亡的患者；無法耐受本次研究中相關藥物的患者；椎動脈起始段迂曲程度過大，不適合開展支架成形術治療的患者；預計存活1 a以下者；可能合并心源性栓塞者；有嚴重肝臟疾病、腎臟疾病及心臟疾病，且病情可對研究結果產生影響者。

2組性別、年齡以及臨床癥狀比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1．2方法對照組患者接受藥物治療，首先，需要對疾病的危險因素進行控制，即幫助患者戒煙戒酒，對體質指數進行控制，同時需要對血脂水平、血壓水平以及血糖水平進行規范性控制；其次，阿司匹林100 mg/d口服，氯吡格雷75 mg/d口服，使用他汀類藥物以穩定斑塊和降血脂，飯后服用阿托伐他汀10 mg/d，1次/d；患者接受為期6個月的阿司匹林與氯吡格雷聯合治療以后，可開展氯吡格雷單藥繼續治療或阿司匹林單藥繼續治療。

觀察組患者接受支架成形術，擇期手術患者手術開展前需要服用氯吡格雷和阿司匹林，用藥劑量分別為75 mg/d和100 mg/d，均連續服用3～5 d后安排手術治療；急診手術治療患者術前阿司匹林和氯吡格雷服用劑量均為300 mg/d，術前6 h禁食水準備，完善常規術前檢查，手術過程中及手術結束后密切監測生命體征。仰臥位，完成常規消毒準備后，使用濃度為2%的10 mL利多卡因局部麻醉；利用改良Seldinger技術開展經股動脈穿刺治療，取規格合適的動脈鞘置入，隨后取4 000 U肝素經靜脈注射以獲得全身肝素化效果，在動脈鞘引導下將引導管置入鎖骨下動脈，取0.36 mm微導絲經過狹窄段穿過狹窄處4 cm，將球囊擴張式支架經椎動脈遠端平直處沿著導絲送入至狹窄處血管位置，對安置位置進行觀察，滿意以后開展加壓操作，直至額定壓力后釋放；釋放支架以后，需即刻開展DSA檢查，同時需要對支架的位置和動脈狹窄情況進行仔細觀察，結合殘余狹窄的具體情況，必要的情況下可開展球囊擴張治療；術后對部分凝血活酶時間進行常規監測，結合具體情況使用魚精蛋白中和肝素，經5 h左右的觀察后拔除動脈鞘，對生命體征進行密切觀察，并對圍手術期相關并發癥展開積極的預防和治療干預[13-14]。

1．3觀察指標(1)觀察并統計2組椎動脈起始部重度狹窄患者的血管狹窄和神經功能缺損情況(NIHSS評分)，得分越高則患者的神經功能缺損程度越嚴重。(2)分析2組患者的血管閉塞、新發腦梗死和短暫性腦缺血發作發生情況。(3)統計觀察組患者治療后1 a椎動脈起始部再狹窄發生情況。

2 結果

2．1 2組血管狹窄情況與神經功能受損情況表1顯示，2組治療前血管狹窄率比較，差異無統計學意義(P>0.05)；出院后1 a，對照組血管狹窄率明顯較治療前提升，而觀察組血管狹窄率則明顯較治療前下降，且明顯低于對照組(P<0.05)；2組治療前NIHSS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；出院后1 a對照組NIHSS評分明顯較治療前提升，觀察組NIHSS評分則明顯較治療前下降，與對照組相比明顯較低(P<0.05)。

2．2 2組血管閉塞發生率、新發腦梗死發生率、短暫性腦缺血發作發生率比較表2顯示，與對照組相比，觀察組血管閉塞、新發腦梗死以及短暫性腦缺血發作發生率均明顯較低，P<0.05。

2．3觀察組治療方案的安全性觀察組患者治療1 a后開展DSA復查，8例出現椎動脈起始部再狹窄的情況，其椎動脈起始部再狹窄發生率26.67%。

3 討論

椎動脈起始部發生狹窄或阻塞為導致后循環缺血性腦血管疾病發生的重要誘因，且此類患者通常具有較高的腦卒中再發風險[15]。目前臨床主要通過手術與用藥方式治療椎動脈起始部重度狹窄，其中藥物治療主要包含抗血小板治療、控制疾病相關危險因素以及降脂、穩定斑塊治療等，但由于患者的血管狹窄程度較為嚴重，單純給予其藥物治療的臨床療效欠佳[16-18]。由表1與表2數據可知，對照組患者出院后1 a血管狹窄情況和神經功能缺損程度均進一步加劇，且患者發生血管閉塞和短暫性腦缺血、新發腦梗死的概率較高，說明單純采用內科用藥方式治療椎動脈起始部重度狹窄的臨床療效欠佳[19-21]。目前臨床治療經動脈狹窄的金標準手術方式即為內膜剝脫術，但該術式應用于椎動脈狹窄治療當中仍然缺乏充分的證據，且受條件因素和經驗因素的限制，其臨床普及應用難度極大[22-23]。

近年來，隨著臨床研究不斷深入以及醫療水平進一步發展，椎動脈起始部重度狹窄的治療中血管內支架成形術治療逐漸受神經科臨床醫生的重視，該術式具有較高的成功率，且圍手術期患者的并發癥較少[24-25]。本次研究中觀察組患者接受支架成形術治療后，其血管狹窄和神經功能缺損情況均獲得明顯改善，且患者發生腦血管相關不良事件的概率較低，復查發現，患者術后1 a有較高的椎動脈起始部再狹窄發生率[26-27]。椎動脈自身的特征同再狹窄發生率較高間有較為明顯的關聯性，且支架選擇是否合理亦同再狹窄的發生有密切關聯[28]；此外，患者術后有不良生活習慣以及血糖、血壓及血脂水平是否控制不得當等情況均可導致再狹窄[29-30]。開展該術式時，手術醫生需選擇適合的支架，規范操作，術后患者需保持良好的生活習慣，積極預防相關疾病，以降低再狹窄的發生率。

表1 2組治療前與出院后1 a血管狹窄率與NIHSS評分對比

表2 2組血管閉塞、新發腦梗死和短暫性腦缺血發作發生情況比較 [n(%)]