王小芳，韓新民

(南京中醫藥大學，江蘇 南京 210029)

汗證是指由于陰陽失調，腠理不固，而致汗液外泄失常的病證[1]。中醫對于汗證的認識較早，在《黃帝內經》中即論及多汗、寢汗、灌汗、絕汗等汗出異常之汗證。關于盜汗的記載最早出現在《金匱要略》中，并指出虛勞多為盜汗之因，《傷寒論》中亦多次提及戰汗、頭汗等證。《三因極一病證方論》[2]：“無論昏醒，浸浸自出者，名曰自汗；或睡著汗出，即名盜汗，或云寢汗”，對自汗、盜汗進行鑒別。朱丹溪提出自汗病因多屬氣虛、血虛、濕、陽虛、痰，盜汗病因多屬血虛、陰虛。張景岳則在總結前人對汗證的論治基礎上，結合自身臨床經驗，闡述了其對自汗、盜汗、戰汗、頭汗、小兒汗證等汗證的認識。現試從《景岳全書》有關內容探討張景岳對汗證的認識與治療規律。

1 自汗、盜汗

1.1 自汗、盜汗分陰陽，尤重識陰汗 張景岳在對汗證的論述中首列《黃帝內經》中經典條文，以經義開篇，而后論述其對汗證的認識。汗證以汗出時間分為自汗、盜汗，自汗無分其時、動則汗甚，盜汗寐時汗出、醒則汗止，論述古法“自汗屬陽虛，盜汗屬陰虛”之常見病機，提出“自汗亦有陰虛，盜汗亦多陽虛”觀點，并進行具體論述：自汗之人，亦有飲食、勞倦、酒色之火傷胃、脾、腎，出現陽勝陰衰之證而自汗出，此為自汗之陰虛證。盜汗之人，亦有無火之證，寐時衛氣入于內，表虛于日間，故可出現無陰虛之盜汗，此為盜汗之陽虛證。針對自汗、盜汗各有陰陽，提出本于陰陽的辨證方法——但察有火無火。“陽加于陰，謂之汗”，歷代對于陽汗的認識較為普遍，對陰汗的認識較少。張景岳提出寒亦能致汗，且陽虛內寒為陰汗的重要病機，在內之陽衰弱，難以主持固守津液，出現汗出無火之陰證。故張景岳認為自汗、盜汗各分陰陽，尤應重視陰汗的存在。

1.2 自汗、盜汗辨陰陽而治 張景岳根據“但查有火無火”辨證方法分別治療自汗、盜汗。對于脈證有火者，均以陽證論治：陽盛陰虛兼有者，辨別兩者甚微施治；陰虛火甚者，取當歸六黃湯或保陰煎等；陰虛火微者，取一陰煎或加減一陰煎等；心火不寧者，取朱砂安神丸、天王補心丹或生脈散等。獨有陽盛導致血熱汗出者，取正氣湯、黃芩芍藥湯或清化飲等。對于脈證無火者，均以陰證論治：陽氣未衰者，取三陰煎、參歸湯、人參建中湯等；其中盜汗為主者，取參苓散、獨參湯等；衛虛而汗者，取黃芪六一湯、玉屏風散等；陽氣虛衰微者，取參附湯、大建中湯等；陽氣虛衰甚者，取大補元煎、六味回陽飲等。張景岳強調陰證病機以氣虛為根，用藥尤其需顧護陽氣。對于因醫家過汗導致的氣虛汗出者，治療亦以陰證處之，辨氣虛微甚而分別治之：氣虛微者，陽氣尚存，取三陰煎、五陰煎、獨參湯等；氣虛甚者，陽氣亦虛，取大補元煎、六味回陽飲等。

2 戰汗陰證為主，補虛而愈

張景岳于《景岳全書·戰汗》中，首列《傷寒論》中對戰汗的論述析戰汗之原，提出戰汗為陰證，見于本虛之中的虛不甚者。表證當以汗出而解，正氣內實則正氣驅邪外出，無需“作戰”，而本虛之人正氣不足，難以徑直驅邪，邪正交爭，正勝則汗出而向愈。戰汗為正邪交爭激烈的一種現象，戰汗一出，尚表明正能勝邪，可能“傷敵一千，自損八百”，出現“汗出持續”之象，仍無需憂慮，最恐出現“栗不戰，竟成寒逆者，多不可救”。張景岳以戰、栗辨病情，“邪正之爭于外者則為戰，戰其愈者也；邪正之爭于內者則為栗，栗其甚者也”， 并提出對于正虛難以戰汗而愈者，予大補溫熱之劑及艾灼回陽等法助正驅邪，助其汗出而愈。后附大補元氣治正虛寒栗驗案1則，指出“汗之出與汗之收，皆元氣為之樞機耳”“合辟之權，不在乎能放能收，而在乎所以主之者”[3]。正如姚潔瓊等[4]評析該醫案時，指出張景岳靈活運用補氣固陽之法發汗、收汗，做到了“發汗用此，而收汗復用此”，體現了其論治汗證重視“元氣”，補氣固陽以治汗證的學術思想。

3 頭汗分陰陽論治

張景岳將頭汗分為陰陽兩證——邪熱上壅的陽證，陽氣內脫的陰證。頭汗之陽證為傷寒變證，傷寒本應遍身得汗而解，若未能遍身汗出，則熱蒸于上，出現頭汗出，此為陽證，可通過清法、散法、下法除上蒸之熱，則頭汗自解。而頭汗之陰證，則是由于失治、誤治或病情進展，導致陰液內竭、小水不通，陽氣上脫、頭汗明顯，為病情危重之象。張景岳結合《傷寒論》《脈經》等經典論述及自身臨床經驗，總結提出應根據陰陽、邪實、正虛差異辨治頭汗。陽證依邪實性質不同分別論治：表邪所致頭汗，脈緊數，治之宜散，方選小柴胡湯、柴胡桂枝干姜湯、新方諸柴胡飲等；火邪所致頭汗，脈洪滑，煩熱，治之宜清，方選人參白虎湯、益元散等；水結胸中所致頭汗，心下痞滿，治之宜瀉，方選大陷胸湯、小半夏茯苓湯等；便結所致頭汗，腹脹疼痛，治之宜下，方選承氣湯等。陰證則以虛證為主，且病情危重，諸虛泄瀉，陽脫頭汗者，宜急救之，方選獨參湯、大補元煎、六味回陽飲等。

4 小兒汗證分陰陽論治

小兒汗證歷代論述較多，由氣血不足、元氣未充、腠理不密所致，其多于飲食、衣被過熱之時作。《嬰童類萃》[5]曰：“有乳母壯盛，嬰兒體實，睡中汗出，不拘日夜，時常汗多，無妨，不必服。”《幼科發揮》[6]云：“汗者心之液也，唯頭汗不必治。小兒純陽之體，頭者諸陽之會，心屬火，頭汗者，炎上之象也。故頭汗者，乃清陽發越之象，不必治也。”張景岳提出，汗出過多的小兒亦不能單純以常態論，應屬氣虛不固之證，且汗出日久亦有加重營衛氣血虧虛之弊，甚而衰羸之相可顯。對于小兒汗證的治療，其提出幼時見汗出過多之證，即予培補，可建他日身強之基。李國芳等[7]對小兒汗證的古代文獻研究結果亦表明，小兒汗證為陰陽違和所致，以虛證為多，如機體氣血調和、陰平陽秘則自然不病。具體治療上，張景岳強調應辨別陰陽施治，無火之陰證，辨證之微甚分別補之。微者，予團參散、參苓散、四君子湯、無味異功散、白術散等；甚者，予三陰煎、人參養營湯、十全大補湯等。而有火之陽證，辨熱之不同分別治之：心經有火，汗出煩渴者，予生脈散、一陰煎；肝脾火盛，汗出脈洪滑、煩熱明顯者，予當歸六黃湯、加減一陰煎等；陽明熱甚，汗出大渴者，予竹葉石膏湯。小兒汗證之變證，則需謹慎識別治之：失治誤治致氣虛氣脫、大汗亡陽之證，予參附湯、六味回陽飲、芪附湯等急救之；汗出亡陽，陰虛血燥，出現角弓反張、頸項強直等證，予大營煎、人參養營湯、十全大補湯等補虛，萬不可以風論治。并以其兒輩汗出治療之經驗，提出人參煎湯培補止汗之常法。

5 其他汗證

除自汗、盜汗、戰汗、頭汗、小兒盜汗等以汗出癥狀命名的常見汗證，張景岳論述汗證之時亦兼論濕汗及病后汗出之證，具體如下：

濕汗證見汗出，身重困倦，脈緩大，聲音如從甕中出者。濕汗亦以陰陽分辨，濕熱、寒濕致汗分屬陽證、陰證而治之：濕熱之陽證，則去其火而濕自除，依前陽證之法論治；寒濕之陰證則助其火而除濕，依前陽證之法論治。或以健脾除濕之法，取玉屏風散、四君子湯、五君子煎等方，使脾健水運而濕去汗收。

病后汗出需析病情之輕重、汗證之陰陽。臨證需根據患者病之外感、內傷及汗出情況辨汗之宜否。外感病后邪氣初解而汗出不止者，即使汗出數日旬日亦屬愈兆，究此為“汗之宜”，為陽證，為表證汗出而解后腠理開泄、衛氣尚虛之證，汗將隨衛氣充實而漸止。內傷雜癥之汗出者，為“汗之非宜”，為陰證，需引起醫家重視，應治內傷雜癥之原，而非止汗之標。

6 汗證治法之補充

6.1 汗出不治之證 張景岳指出6條汗證危重證候，其分別為“汗出而喘甚、汗出而脈脫、汗出而身痛甚、汗出發潤至顛、汗出如油、汗出如珠”。此6條均為汗出之危證、重證，可達亡陰、亡陽之證。張景岳提出汗證中此等危重征象，提醒醫者“凡見此類，不得妄為用藥”，以免犯虛虛實實之錯。

6.2 止汗藥物的選擇 張景岳在汗證的論治中，所選諸方多為臨床常用之方，辨證對因治療而達汗止病愈之功，但其對于麻黃根、浮小麥、烏梅、五味子、黑豆、龍骨、牡蠣等收汗止汗之品，并無排斥，論可隨宜擇用，并舉唾津調五倍子粉填臍止汗之法等。張欣等[8]對五倍子臍貼治療小兒汗證的研究亦顯示其具有確切的臨床療效。故止汗藥物于臨證之時，可酌情選用。

7 討論

汗證為臨床常見病證，可出現多種癥狀，如自汗、盜汗、戰汗、頭汗。張景岳以陰陽為本論治汗證，并提出但查脈證有火無火之法辨別陰陽而分別處之。其認為不同汗證陰陽亦有偏頗，證治亦有差異，并以陰陽為本為證治基礎，具體論述不同汗證的辨證論治。《素問·陰陽應象大論》曰：“善診者，查色按脈，先別陰陽。”張景岳對汗證證治的論述正是對中醫證治以陰陽為本的具體闡明，不僅為后世診治汗證提供了具體的辨證選方依據，亦對醫家培養陰陽為本證治思維具有指導意義。