廣泛宮頸切除術(shù)在早期宮頸癌病人中的應(yīng)用進(jìn)展

徐瑞，陶紅

宮頸癌發(fā)病率不斷增加，現(xiàn)已成為女性第四大常見腫瘤。宮頸癌發(fā)病年齡年輕化，有研究表明15%的宮頸癌病人發(fā)病年齡小于40歲［1］。隨著宮頸癌篩查的普及，宮頸癌早期發(fā)現(xiàn)的病人越來越多。基于以上原因，伴隨著如今社會生育年齡逐漸推遲，要求保留生育功能的早期宮頸癌病人例數(shù)逐年增加。同時(shí)由于廣泛宮頸切除手術(shù)的日趨成熟，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率逐漸下降、術(shù)后復(fù)發(fā)率、妊娠率均已達(dá)到較滿意水平，其臨床應(yīng)用前景廣闊。

1 手術(shù)方式

1986年Daniel Dargent教授等［2］成功完成了首例經(jīng)陰道廣泛宮頸切除+腹腔鏡盆腔淋巴清掃術(shù)，并將其研究于1994年發(fā)表。1997年Smith等［3］對其病人進(jìn)行了開腹廣泛宮頸切除術(shù)并取得了圓滿成功。自此廣泛宮頸切除術(shù)逐漸被廣大婦產(chǎn)科醫(yī)生所廣泛接受，并使越來越多的渴望保留生育功能病人的心愿得以完成。目前廣泛宮頸切除的手術(shù)方式包括四類。（1）經(jīng)陰道廣泛宮頸切除術(shù)（RVT）：由于其手術(shù)操作視野的局限，切除宮旁組織較少，既往認(rèn)為不適合于大于2 cm的病灶，近期Lanowska等［4］報(bào)道了20例病灶大于2 cm的宮頸癌病人，其中病灶最大可達(dá)5 cm，所有病人經(jīng)腹腔鏡盆腔淋巴清掃及新輔助化療后，共18例病人最終完成RVT，所有病人術(shù)后均無復(fù)發(fā)；該術(shù)式術(shù)中不切斷子宮動脈、術(shù)后盆腔粘連率低，術(shù)后病人妊娠率高；（2）經(jīng)腹廣泛宮頸切除術(shù)（RAT）：手術(shù)空間大、視野好，Ungár等［5］認(rèn)為即使對于大于2 cm的宮頸癌病灶仍可取得較好治療效果；（3）腹腔鏡廣泛宮頸切除術(shù)（TLRT）：在腹腔鏡下完成廣泛宮頸切除+盆腔淋巴結(jié)清掃，該操作需要長期的訓(xùn)練，對術(shù)者手術(shù)技術(shù)要求嚴(yán)格，可減少由于開腹導(dǎo)致的盆腔粘連，且術(shù)后病人恢復(fù)較快；（4）機(jī)器人廣泛宮頸切除術(shù)（RRT）：機(jī)器人手術(shù)是三維顯像，操作者在手術(shù)中的舒適度是無與倫比的，同時(shí)它具有易于上手、學(xué)習(xí)曲線短的特點(diǎn)；2013年姚元慶完成了我國首例RRT并取得良好臨床效果［6］，但由于該手術(shù)費(fèi)用較高，限制著其在臨床的廣泛應(yīng)用。目前最常見的手術(shù)方式是RVT+腹腔鏡盆腔淋巴清掃術(shù)，由于其不損傷子宮動脈，且腹腔粘連發(fā)生率低，故在臨床廣泛應(yīng)用。隨著腹腔鏡技術(shù)水平的提高，有學(xué)者開始行保留子宮動脈上行支的TLRT［7-8］，希望能最大程度地保留子宮、卵巢血管，提高術(shù)后妊娠率及活產(chǎn)率，其確切療效有待于進(jìn)一步的臨床驗(yàn)證。

2 手術(shù)適應(yīng)證

對于要求保留生育功能的宮頸癌病人，需充分平衡利弊，要在保證宮頸癌不復(fù)發(fā)或低復(fù)發(fā)的前提下盡量保留生育能力。值得一提的是隨著輔助生殖技術(shù)的發(fā)展，輸卵管堵塞現(xiàn)已不是保留生育功能的適應(yīng)證。神經(jīng)內(nèi)分泌癌和小細(xì)胞癌由于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率高、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)大，該病理類型的宮頸癌病人不考慮保留生育功能。基于目前現(xiàn)有的相關(guān)規(guī)定，認(rèn)為對于I A2～I(xiàn) B1期的宮頸癌病人，若無脈管浸潤、盆腔淋巴結(jié)陰性、腫瘤直徑小于2 cm（鱗癌、鱗腺癌或腺癌）行廣泛宮頸切除相對安全。有研究表明對于宮頸癌腫瘤直徑大于2 cm的I B1和IB2病人，其中有30%～40%的病人因?yàn)榱馨徒Y(jié)的轉(zhuǎn)移而最終喪失了保留生育功能的機(jī)會［9］。另一組對49例直徑介于2～4 cm的宮頸癌病人的研究顯示：所有病人在經(jīng)前哨淋巴結(jié)（SLN）活檢后，有45例淋巴結(jié)陰性病人成功保留生育功能，術(shù)后給予以鉑類為基礎(chǔ)的新輔助化療及放療，后期隨訪共19例病人嘗試妊娠，僅有5例病人術(shù)后成功妊娠，有且只有1例病人成功分娩［10］。近期Lintner等［11］對45例I B1（腫瘤直徑超過2 cm）和I B2期保留生育功能宮頸癌病人進(jìn)行研究，共31例病人完成RAT，該31例病人術(shù)后5年生存率高達(dá)93.5%，術(shù)后生育率也達(dá)到9.7%。我國有學(xué)者對62例直徑介于2～4 cm的宮頸癌病人研究，發(fā)現(xiàn)88.7%的病人成功保留生育功能，且經(jīng)30.2個(gè)月的隨訪無病人復(fù)發(fā)［12］。為減少術(shù)后復(fù)發(fā)率，對于腫瘤直徑大于2 cm的病人可行新輔助化療，目前較多研究均是先行新輔助化療后再手術(shù)［4，13］，僅少數(shù)研究采取了分步手術(shù)的方法：先行盆腔淋巴結(jié)清掃，針對淋巴結(jié)陰性病人給予新輔助化療，再行廣泛宮頸切除術(shù)［4，14］。對于直徑大于2 cm的宮頸癌病人是否保留生育功能尚存爭議，需大樣本進(jìn)一步研究。

3 手術(shù)相關(guān)注意事項(xiàng)

陰道鏡和臨床檢查是術(shù)前評估的重要組成部分，特別是對于臨床診斷明確的宮頸癌病人的術(shù)前評估。對于病灶較小者，高度懷疑的宮頸癌病人，需行宮頸錐切，以了解其病理類型、分期、有無脈管浸潤。近些年來，隨著影像檢查技術(shù)水平的不斷提高，超聲檢查、MRI已被廣泛用于測量腫瘤的直徑、判斷有無宮旁浸潤［15］。目前CT、MRI、PET-CT（正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像）均不能精確顯示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況［16］。目前多項(xiàng)研究認(rèn)為SLN可以最精確地反應(yīng)早期淋巴結(jié)是否存在轉(zhuǎn)移。

術(shù)中需對切除病灶及盆腔淋巴結(jié)送冰凍病理檢查，若存在脈管浸潤或淋巴結(jié)陽性，需及時(shí)更改手術(shù)方式，放棄保留生育功能。由于冰凍病理對于小于2 mm的微小浸潤敏感性差，有學(xué)者提出可將保留生育功能的廣泛宮頸切除行兩個(gè)階段完成：先手術(shù)行盆腔淋巴結(jié)清掃，待石蠟病理回報(bào)；若病理結(jié)果顯示淋巴結(jié)陰性，再二次手術(shù)行廣泛宮頸切除術(shù)。本團(tuán)隊(duì)認(rèn)為此種方法也適合于那些有指征行新輔助化療同時(shí)要求保留生育功能的病人，對于這類病人最好先行腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)清掃，針對淋巴結(jié)陰性病人給予新輔助化療，再行廣泛宮頸切除術(shù)以保留生育功能。

輸尿管損傷是廣泛宮頸切除術(shù)最常見的并發(fā)癥，其中以腹腔鏡下廣泛宮頸切除發(fā)生率最高，膀胱損傷、血管損傷、閉孔神經(jīng)損傷也較常見。術(shù)后常見遠(yuǎn)期并發(fā)癥包括：月經(jīng)痛、性交痛、月經(jīng)異常、宮頸狹窄。對于部分行廣泛宮頸切除后給予宮頸環(huán)扎的病人還可能出現(xiàn)宮頸腐蝕。極少數(shù)病人甚至出現(xiàn)子宮壞死需二次手術(shù)。還有些病人可能出現(xiàn)淋巴囊腫、縫合口裂開、腸疝等并發(fā)癥。

4 術(shù)后復(fù)發(fā)情況

Dorothee Speiser等［17］通過文獻(xiàn)的總結(jié)，統(tǒng)計(jì)了1 000例接受RVT的病人，發(fā)現(xiàn)術(shù)后5年復(fù)發(fā)率為2%～5%，術(shù)后5年死亡率為3%～6%。熊菊香等［8］多中心研究發(fā)現(xiàn)：27例RAT，其中腫瘤直徑大于2 cm病人3例，平均隨訪61.2個(gè)月，術(shù)后無病人復(fù)發(fā)。現(xiàn)有報(bào)道關(guān)于腹腔鏡下廣泛宮頸切除術(shù)病人術(shù)后復(fù)發(fā)率也很低。Chen Yong等［18］對16例行TLRT的病人進(jìn)行了平均28.2個(gè)月的隨訪，術(shù)后無1例病人復(fù)發(fā)。熊菊香等［8］多中心研究發(fā)現(xiàn)：19例TLRT，其中腫瘤直徑大于2 cm病人2例，平均隨訪31.5個(gè)月，術(shù)后無病人復(fù)發(fā)。Kim等［19］對27例成功行TLRT并保留生育功能的病人進(jìn)行了平均28.2個(gè)月的隨訪，術(shù)后僅1例病人復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率僅為3.7%。有學(xué)者對49例宮頸癌I B1期（腫瘤直徑介于2～4 cm）行RAT后病人進(jìn)行了長達(dá)3年的密切隨訪，發(fā)現(xiàn)術(shù)后僅2例病人復(fù)發(fā)、僅1例病人死亡［10］。可見宮頸廣泛切除術(shù)無論采取何種手術(shù)方式，只要嚴(yán)格遵照手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)后復(fù)發(fā)率均很低，該手術(shù)方式安全、有效。但相較于陰式手術(shù)，經(jīng)腹手術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率更低［20］。

宮頸癌的復(fù)發(fā)不僅與腫瘤大小有關(guān)，還與腫瘤的組織病理類型有關(guān)。2015年Salman等［21］報(bào)道了一例早期宮頸腺癌病人在行宮頸廣泛切除7年后復(fù)發(fā)，故提醒我們對于宮頸廣泛切除術(shù)后病人需長期密切隨訪，尤其對于腺癌病人，有學(xué)者認(rèn)為廣泛宮頸切除術(shù)后病人需密切監(jiān)測10年以上。對于宮頸癌病人，間質(zhì)浸潤深度及血管淋巴間隙浸潤（LVSI）亦是其術(shù)后復(fù)發(fā)的高危因素，故有學(xué)者認(rèn)為可在行廣泛宮頸切除術(shù)前，先行宮頸錐切術(shù)以對病人先行“分期”初步了解腫瘤大小、是否為多病灶、是否存在間質(zhì)及血管淋巴間隙浸潤，以篩選合適的病人保留生育功能降低術(shù)后復(fù)發(fā)率［22］。由于宮頸廣泛切除術(shù)后，40%病人復(fù)發(fā)部位在宮旁及骨盆壁，25%病人復(fù)發(fā)部位在盆腔、腹主動脈旁及鎖骨上淋巴結(jié)［23］，因此需密切監(jiān)測以上易復(fù)發(fā)部位情況，術(shù)后第1年可考慮每3個(gè)月復(fù)查1次，術(shù)后第2年可考慮每4個(gè)月復(fù)查1次，之后可以每半年復(fù)查1次。

5 術(shù)后妊娠情況

就RVT而言，多項(xiàng)研究表明其術(shù)后妊娠率均大于50%，術(shù)后活產(chǎn)率介于50%～72%［24-26］。Yan等［27］對60例因早期宮頸癌行RVT病人進(jìn)行了研究，術(shù)后42例病人要求妊娠，共36例病人成功分娩，活產(chǎn)率高達(dá)86%。

聶小玲等［28］報(bào)道了30例早期宮頸癌病人行RAT，共29例成功保留生育功能，術(shù)后16人次（55.17%）流產(chǎn)，共成功妊娠18例（62.09%）。Kim等［19］報(bào)道了32例病人因早期宮頸癌要求行TLRT，其中共27例成功保留生育功能，術(shù)后24例病人月經(jīng)規(guī)律，6例病人要求妊娠，共3例（50%）成功妊娠。Park等［29］研究了55例被成功實(shí)施LRT術(shù)的年輕病人，顯示其和VRT、RAT相比妊娠率和新生兒存活率更高，而早產(chǎn)率卻相對高一些。

相對于 VRT，RAT 的妊娠率較低［20，30］，文獻(xiàn)［7-8］認(rèn)為這與術(shù)中子宮動脈切斷后導(dǎo)致的宮頸狹窄和子宮內(nèi)膜萎縮有關(guān)，提出了保留子宮動脈上行支的TLRT：在腹腔鏡下行廣泛宮頸切除+盆腔淋巴結(jié)清掃，術(shù)中保留子宮動脈上行支的完整性。

就目前而言，宮頸廣泛切除術(shù)后病人已取得較高妊娠率，但是如何預(yù)防流產(chǎn)、早產(chǎn)是妊娠后需要面對的巨大挑戰(zhàn)。所有宮頸廣泛切除術(shù)后妊娠的產(chǎn)婦均應(yīng)視為高危妊娠產(chǎn)婦，妊娠早期可考慮給予孕婦口服孕激素及陰道塞入孕激素以預(yù)防流產(chǎn)，分娩方式以剖宮產(chǎn)為宜。妊娠期間殘余宮頸的大量出血及上行性感染是導(dǎo)致流產(chǎn)的重要因素［31］，故妊娠后期需檢測宮頸管長度［32］，并注意檢測陰道PH（保證陰道PH在4.0～4.5）以預(yù)防陰道炎的發(fā)生。

6 妊娠期廣泛宮頸切除術(shù)

近期Aoki等［33］報(bào)道1例28歲的病人在妊娠12周時(shí)發(fā)現(xiàn)宮頸腫瘤，妊娠15周時(shí)被診斷為宮頸鱗癌I B1期，腫瘤直徑約2 cm，妊娠17周時(shí)該病人接受了行經(jīng)腹廣泛宮頸切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，孕期平穩(wěn)，妊娠38周時(shí)產(chǎn)婦接受了剖宮產(chǎn)手術(shù)，分娩1活女嬰體質(zhì)量為2 790 g。產(chǎn)后定期陰道鏡檢查，未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)。

國內(nèi)目前開展妊娠期宮頸癌廣泛宮頸切除病例較少，僅李明珠等［34］報(bào)道了2例中期妊娠病人：1例病人于孕25+3周診斷I B1期鱗癌，隨后行廣泛宮頸切除術(shù)，并于孕36+3周剖宮產(chǎn)終止妊娠，術(shù)后病人及胎兒預(yù)后良好；另1例病人于孕18周診斷I B1期腺癌，隨后行廣泛宮頸切除術(shù)，并于孕34+2周剖宮產(chǎn)終止妊娠，術(shù)后胎兒預(yù)后良好，孕婦已死亡，具體死亡時(shí)間及原因未報(bào)道。Cǎp?lna等［35］對妊娠期宮頸癌病人行廣泛宮頸切除共21例，其中10例病人行RVT，另外11例病人行RAT。11例經(jīng)腹手術(shù)病人：有4例病人妊娠小于14周，其中3例病人于術(shù)后16 d內(nèi)流產(chǎn)，1例病人成功分娩；6例病人于妊娠15～19周手術(shù)，均成功足月分娩；1例病人于妊娠22周接受手術(shù)，術(shù)后4 h胎死宮內(nèi)。妊娠期廣泛宮頸切除術(shù)后病人流產(chǎn)的原因可能與術(shù)中子宮動脈斷離、妊娠周數(shù)有關(guān)。若孕期實(shí)施RAT最好選擇15～19周手術(shù)，術(shù)中最好能保留子宮動脈上行支。

7 未來展望

SLN是指惡性腫瘤在轉(zhuǎn)移過程中最先浸潤的淋巴結(jié)，其概念已在乳腺癌和外陰癌中被廣泛應(yīng)用。宮頸癌關(guān)于SLN的概念還在進(jìn)一步研究中［10，36］，還有待于更大樣本的研究來確認(rèn)其位置以及如何用同位素標(biāo)記將其更清晰地顯示出來。或許在不久的將來只需檢測一下SLN，便可確認(rèn)宮頸癌病人是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、是否需要清掃盆腔淋巴結(jié)、是否可以保留生育功能。期待這一天的早日來臨。

目前廣泛宮頸切除術(shù)以RVT和RAT為主。隨著腹腔鏡技術(shù)的普及，為提高妊娠率、降低早產(chǎn)率，保留子宮動脈上行支的TLRT將是未來的發(fā)展趨勢。機(jī)器人手術(shù)具有出血量少、住院時(shí)間短的特點(diǎn)，以后也將在臨床廣泛應(yīng)用［37］。