空腸營養管盲置在食管癌Ivor-Lewis術中的應用

汪永和，魏祥志，岳慶峰，張科，孫永剛，江陳

作者單位：合肥市第三人民醫院胸外科，安徽 合肥 230032

食管癌術后病人需嚴格禁食1周左右，為吻合口愈合創造良好環境，有效合理的營養支持對促進食管癌手術病人的組織修復、降低圍手術期并發癥發生率有重要意義［1］。術后營養狀態是決定食管癌病人預后的關鍵因素［2］。腸內營養在食管癌術后應用廣泛，主要是經鼻置入空腸營養管，具有無創、安全、有效的特點，其中Sweet術、三切口手術均較容易在術中直視下放置空腸營養管，但在Ivor-Lewis術中不能直視下放置，本研究探索Ivor-Lewis術中盲置空腸營養管的方法，報告如下。

1 材料和方法

1.1一般資料2015年1月至2016年12月合肥市第三人民醫院共19例食管癌病人實施Ivor-Lewis食管中下段癌切除術，其中男14例，女5例，年齡范圍為（61.5±4.5）歲。1例為原位癌，余均為鱗癌。病人或近親家屬對手術及研究方案已簽署知情同意書。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2手術步驟和置管方法19例食管癌實施Ivor-Lewis食管中下段癌切除術病人均采用盲置空腸營養管方法。（1）上腹部正中切口，游離全胃，離斷胃左、胃右、胃短血管，僅保留胃網膜右血管，清掃腹腔淋巴結；（2）腹部手術結束后改變病人體位為左側臥位，經右胸游離食管，清掃胸腔淋巴結，胸頂部食管胃吻合；（3）放置營養管：術者中指和食指經食管裂孔沿胃竇部探及位于膈下的幽門部，此時適當上提胃竇部便于手指觸及和更好的感知幽門；巡回護士將胃管和營養管同時插入胸胃內，胃管插至幽門上10 cm即可；一般營養管插至50～60 cm時可能會出現插入不暢或反彈現象，說明已插至幽門處；通過幽門時巡回護士會有輕微的突破感；術者手指可以感知營養管順利下行；最終插入75～85 cm；最后術者捏住營養管后囑咐護士拔除導絲并妥善固定。

1.3營養管放置成功評判判斷放置成功依據：（1）術中向營養管注入50 mL生理鹽水后觀察是否可以從胃管里抽出，若否，則初步判斷放置成功；（2）營養管插至65 cm以上，且排除其在上消化道內迂曲打折，即可以判斷其已通過幽門，表示插管成功；（3）術后第1天攝胸片，可以明確營養管位置，作為評判放置成功的主要依據；（4）術后可以經營養管順利進行腸內營養支持而無明顯營養液經胃管吸出也是成功放置的佐證。

2 結果

19例全部成功置入空腸營養管并給予了早期腸內營養支持。手術時間（245±26）min，置管時間（5±3）min，無手術死亡病例。術后出現9例次并發癥，其中2例次呼吸衰竭，2例次喉返神經損傷，出現心功能不全、切口脂肪液化、胃動力障礙、雙側胸腔積液、支氣管胸膜瘺（BPF）各1例次。BPF帶管回家，至今未愈，余均經治療后順利出院。1例失去隨訪，1例已死于癌轉移，另17例病人隨訪至今均存活。

3 討論

Ivor-Lewis術和Sweet術各有利弊，需綜合腫瘤大小、位置、分期及病人的承受能力，選擇最佳手術入路［3］。Ivor-Lewis術較 Sweet術在不增加手術創傷、出血量、住院時間和圍手術期并發癥前提下，可以更徹底清掃淋巴結，提高食管癌病人生存時間及術后分期準確性［4］。食管中下段癌Sweet術較Ivor lewis術時間短；但Ivor Lewis術式較Sweet術視野暴露好［5］。

長期腸外營養導致病人腸黏膜結構損害，削弱腸黏膜屏障功能，引起腸道內毒素、菌群易位，甚至腸道功能衰竭［6-7］。腸內營養是符合正常生理途徑的營養攝入方式，有利于胃腸功能恢復，保護腸黏膜屏障，減少對肝臟功能的損害，是外科營養的首選途徑［8-9］。食管癌術后腸內營養途徑主要是經鼻空腸營養管和空腸造瘺管兩種，其各有利弊；關志宇等［10］認為經鼻空腸營養管的應用是安全、經濟、可行的，具有更廣泛的適應人群，值得推廣。

本研究手術體會：（1）充分游離幽門部，僅保留胃網膜右血管，保證上提胃到胸腔時可以將幽門提離至膈下食管裂孔處，為手指感知幽門輔助營養管成功通過打下基礎；若保留胃右血管，則影響上提幽門，從而影響術者手指感知，造成放置難度；（2）無需特意擴大食管裂孔，無需幽門成型；（3）對于肥胖病人由于食管裂孔上下組織較厚，手指通過裂孔處觸知幽門比較困難，可能會影響放置成功；病人的身高對放置影響小，只要充分游離幽門以使其上提后接近裂孔處即可。置管體會：（1）術前在麻醉狀態下置入營養管和胃管，降低清醒插管帶來的痛苦；（2）在插管過程中術者適時捏住營養管讓巡回護士向外拉一拉，保證營養管處于直行狀態，以防營養管打折卷曲在口腔或胃內；（3）起初容易插入胸腔胃內，當營養管通過食管裂孔進入幽門管時會出現插入不暢或反彈現象，此時容易在口腔或胃內打折迂曲；（4）當進入幽門區后，術者一手適當上提胸腔胃以便于幽門更接近食管裂孔，另一手食指和中指通過食管裂孔感知并管控正在通過幽門的營養管，巡回護士象“插秧”式手法緩慢推送營養管通過幽門進入十二指腸和空腸，術者可以通過兩指夾持幽門感知營養管位置、是否在幽門處打折迂曲或順行通過幽門，且輔助營養管改變下行方向；若有困難可以讓巡回護士適當旋轉營養管，或向營養管注入少量石蠟油或生理鹽水以便于打開幽門，或稍微向外拔出2～3 cm后再重復前面的插入方式。反復數次多可通過幽門插入預定位置。

在2015年以前我們已嘗試著盲置空腸營養管，初期成功率不高，若術中盲插困難，則通過搖床適當改變病人體位并打開已縫合的腹部縫線后在直視下插入，這樣增加了腹部切口感染機會；也有遇到肥胖病人，估計難以盲插，則腹部切口縫線暫不打結，等到盲插困難后直接打開腹部切口在直視下插；術后發現插管失敗的，有改全腸外營養支持5 d后進食；或早期在透視下插入，稍后期在胃鏡下插入。2015年以后的手術中，若我們評估盲插困難，就采用腹部切口縫線暫不打結，然后直視下插，故成功率高；本研究將這些病例予以剔除。目前已逐步開展在腔鏡下手術，上腹部開一小切口，在直視下手指輔助放置沒有困難；完全腔鏡下手術胸內吻合開展少，均全腸外營養；還需在此手術方式中嘗試盲插營養管的可行性。

本研究證實營養管置入在食管癌Ivor-Lewis術中的應用是可行的，可為病人平穩度過圍手術提供經濟有效的腸內營養。