腹腔鏡膽囊切除術中轉開腹93例原因分析

陶紹富，胡郁之，孫蕾，凌林，陳光彬，孫禮俠

腹腔鏡膽囊切除術(Laparoscopic Cholecystectomy，LC)具有手術損傷小、病人疼痛輕、住院時間短、術后早期下床活動、早期進食、瘢痕不易發現、腸粘連并發癥少等優點[1]，已經成為治療膽囊結石、膽囊息肉和膽囊腺肌癥等良性疾病的首選術式。隨著腹腔鏡技術的普及，LC手術指征愈來愈寬，手術并發癥也愈來愈少，但出血、膽管損傷、膽漏等嚴重并發癥仍時有發生。因此，防止并發癥、提高手術安全性仍是LC值得高度重視的問題。適時的中轉開腹是避免LC并發癥的重要措施，現對蕪湖市第二人民醫院3年間實施的4 286例LC中93例中轉開腹的原因進行分析，以期為同行提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料蕪湖市第二人民醫院2013年1月至2015年12月共實施LC 4 286例，其中中轉開腹93例。93例中膽囊結石伴慢性膽囊炎56例，膽囊結石伴急性膽囊炎37例。術前均行B超等檢查，術后都有病理證實。93例中擇期手術77例，急診手術16例；男45例，女48例，年齡范圍20～85歲，平均年齡55歲；單純合并糖尿病者8例，單純合并高血壓者14例，同時合并糖尿病和高血壓7例，其余64例無糖尿病、高血壓等其他內科疾病；既往有腹部手術史者4例。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求,征得病人或其近親屬同意并簽署知情同意書。

1.2 手術方法采用標準三孔或四孔法，中轉取右側肋緣下切口或腹直肌切口，順逆結合切除膽囊。

1.3 中轉開腹原因膽囊三角炎癥粘連較致密，解剖不清,分離困難50例；腹腔廣泛粘連，肝緣下完全封閉，鏡下膽囊不能完全顯露25例；合并Mirizzi綜合征8例；膽囊消化道瘺5例；術中合并膽總管結石3例；術中出血1例；膽道變異導致膽道損傷1例。

2 結果

主動中轉開腹91例，被動中轉開腹2例(出血和膽道變異致膽道損傷各1例)。住院時間7～90 d，中位住院時間15 d。11例病人出現切口脂肪液化，3例出現術后膽漏，1例合并內瘺病人術后出現消化道漏，再次手術。所有病人經積極地治療恢復良好，均順利出院，無死亡病例。所有病例至少隨訪1年，其中5例失訪，其余均恢復良好。

3 討論

自19世紀80年代第一例LC完成至今已有30多年歷史。隨著外科技術的發展，LC已成為治療膽囊良性疾病的首選治療方法。但手術并發癥仍時有發生。早期國外有文獻報道中轉開腹比率為2%～15%[2]，本研究中的中轉開腹比率為2.17%，而同期楊驥等[3]報道中轉比率為2.19%，國外Sutcliffe等[4]報道中轉開腹比率為3.4%。由此可見，深入探討LC中轉開腹的原因，總結臨床經驗對提高手術療效及手術安全性，避免手術并發癥，減少醫療糾紛具有重要意義。

筆者分析認為目前中轉開腹比例下降主要原因跟手術時機的選擇和手術操作熟練程度有關。一方面，對于膽囊結石伴慢性膽囊炎多擇期行LC，成功率較高。對于膽囊結石伴急性膽囊炎，過去認為不宜選擇腹腔鏡手術，經過多年來的發展，急性膽囊炎期已成為腹腔鏡的相對禁忌證。魏彬等[5]研究發現發病在48 h以內的急性膽囊炎是腹腔鏡手術的最佳時機，朱森林[6]研究也提示72 h以內的急性膽囊炎行腹腔鏡手術是安全的。根據筆者經驗，一般發病超過72 h的膽囊結石伴急性膽囊炎急診手術時，可選擇腹腔鏡下嘗試分離膽囊三角，一旦發現分離困難、結構辨認不清需果斷中轉開腹，避免引起嚴重后果。本研究得出膽囊結石伴急性膽囊炎急診手術時中轉開腹比例高達17.2%，因此也有些學者認為急性炎癥可作為中轉開腹的一個獨立危險因素[7]。故越來越多的病人愿意擇期行LC。另一方面，隨著腹腔鏡技術的普及與推廣，越來越多的醫生已經熟練掌握LC的手術技巧。本院開展LC已近20年，并不斷總結經驗,這些因素均在一定程度上降低了中轉開腹率。

本研究中有50例膽囊三角解剖不清和25例腹腔廣泛粘連選擇中轉開腹，所占中轉開腹比例分別為53.8%和26.9%。其中36例病人有炎癥反復發作史，3例既往有上腹部開放手術史。此類病人若術中強行在鏡下分離容易導致肝臟、腸道的破裂，本研究中3例既往有手術史的病人腹腔內粘連嚴重，均主動中轉開腹，成功地避免其他臟器損傷。

本研究中Mirizzi綜合征8例，主要是頸部結石長期嵌頓導致。如果術前磁共振檢查高度懷疑Mirizzi綜合征，強行在腹腔鏡下分離，會增加肝總管的損傷。8例病人均主動中轉未見副損傷。膽囊消化道瘺5例，占5.4%。本組研究中1例因為膽囊十二指腸瘺行瘺口修補，術后未放置胃腸減壓導致瘺口修補失敗再次手術后治愈。3例病人術后出現膽漏，2例屬于輕度膽漏，經抗感染、腹腔引流、營養支持等保守治療后恢復良好，順利出院。根據筆者經驗保持腹腔引流管通暢是治療術后膽漏的重中之重。

術中共發現膽總管結石3例，占3.2%。術中發現膽總管增粗明顯，都主動中轉行膽總管探查T管引流，術中取盡膽總管結石，術后跟家屬解釋到位，未出現醫療糾紛，均恢復良好，順利出院。

1例膽囊動脈術中出血和1例膽道變異導致膽道損傷均被動中轉開腹。其中膽囊動脈出血的病人在鏡下嘗試數次止血后，均因出血較快視野模糊，無法準確夾閉血管而中轉開腹。1例膽道變異病人，術中解剖未完全顯露，沒有發現變異的副肝管，導致損傷后被動中轉開腹處理，且術中未處理好，術后出現膽漏，共住院治療90 d后才出院，此種情況最容易產生醫療糾紛。膽道變異類型多種多樣，是目前醫源性膽道損傷的主要原因之一，也被認為是LC最嚴重的并發癥[8]。但也有學者認為術前充分了解膽道變異，術中提高警惕，膽道變異并沒有增加膽道損傷的概率[9]。

綜上所述，在實施LC手術過程中，適時果斷地選擇中轉開腹，是為了更安全有效地完成手術。可通過術前一些危險因素的分析，判斷術中中轉風險，以便提前做好手術預案，最大程度減少病人痛苦和手術并發癥[10-11]。筆者認為當鏡下解剖不清時，沒有充分辨認清楚的情況下避免盲目夾閉或切斷組織，特別是一些管狀樣組織，若不能確保安全，就應該及時選擇中轉開腹。