枳實(shí)薤白桂枝湯聯(lián)合曲美他嗪片治療急性心肌梗死患者的療效觀察

張暉，沈妍麗

(1.西安醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，陜西 西安 710038；2.西安市中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安 710021)

急性心肌梗死(Acute myocardial infarction，AMI)屬冠脈粥樣硬化性心臟病，其治療原則在于早期恢復(fù)梗死區(qū)相關(guān)冠脈血流，改善微循環(huán)，減少心肌耗氧量。目前常見(jiàn)治療方案包括藥物溶栓、PCI、CABG(冠脈搭橋術(shù))3種，其中PCI術(shù)是最直接、起效快的一種外科治療方法，但術(shù)后還需進(jìn)行藥物輔助治療，避免支架內(nèi)血栓形成[1-4]。中醫(yī)學(xué)將AMI納為胸痹、心痛等范疇，認(rèn)為此病的病機(jī)總屬“陽(yáng)微陰弦”，且本病以上焦陽(yáng)氣虛衰為本，痰濁、寒凝、血瘀為標(biāo)，治療時(shí)還需溫陽(yáng)通經(jīng)、行氣散瘀，枳實(shí)薤白桂枝湯源自中醫(yī)湯劑瓜萎薤白半夏湯、枳實(shí)薤白桂枝湯，引用至今[5-6]，并輔助西藥曲美他嗪片，在治療胸痹癥上取得顯著療效，現(xiàn)以我院96例AMI患者為研究對(duì)象，分析在西藥治療基礎(chǔ)上加用中藥湯劑治療AMI的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年5月—2017年6月我院96例AMI患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表將患者分為對(duì)照組與觀察組，每組48例。對(duì)照組男28例，女20例；年齡27～73(53.7±10.2)歲；罪犯血管完全閉塞(次全閉塞)17例，罪犯血管殘余狹窄大于80%31例；單支病變27例，雙支病變12例，三支病變9例；直接PCI術(shù)15例，擇期PCI術(shù)33例；人均支架植入術(shù)1.6個(gè)。觀察組男32例，女16例；年齡32～75(54.6±10.9)歲；罪犯血管完全閉塞(次全閉塞)15例，罪犯血管殘余狹窄大于80%33例；單支病變30例，雙支病變11例，三支病變7例；直接PCI術(shù)17例，擇期PCI術(shù)31例；人均支架植入術(shù)1.4個(gè)。兩組基礎(chǔ)資料均無(wú)顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)臨床癥狀及檢查均符合2007年《不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死診斷及試驗(yàn)指南》中有關(guān)AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)；2)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2002年國(guó)家藥品監(jiān)督管理局修訂的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》中胸痹癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；3)心電圖檢查顯示ST-T段改變，運(yùn)動(dòng)平板實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，并擬PCI術(shù)治療；4)均表示了解此次研究，且簽署相關(guān)知情同意書。

1.3 排除如下

1)既往陳舊性心肌梗死，或PCI、CABG術(shù)；2)因心臟瓣膜病及其他原因所致的心功能不全；3)合并心、肝、腎等重要臟器損傷者；4)有活動(dòng)性出血者；5)過(guò)敏體質(zhì)者。

1.4 方法

患者入院后均予進(jìn)行常規(guī)心電圖檢查，并予以溶栓、抗血小板聚集、降脂、硝酸甘油類等藥物緩解癥狀，進(jìn)行PIC術(shù)治療。對(duì)照組于PCI術(shù)前30 min口服曲美他嗪片(湖北四環(huán)制藥有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字：H20083596；規(guī)格：20 mg)60 mg，術(shù)后長(zhǎng)期服用曲美他嗪20 mg/次，2次/d。

觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用枳實(shí)薤白桂枝湯，組方：枳實(shí)4枚(4g)，厚樸12 g，薤白24 g，桂枝3 g，瓜蔞15 g，此為基礎(chǔ)配方，并根據(jù)患者中醫(yī)癥狀予以加減治療。如患者胸竄痛如針刺，勞累后倦怠乏力、舌質(zhì)暗紅，苔白且膩，應(yīng)添加桂枝至12 g，五靈脂、蒲黃、紅參、白術(shù)、干姜各10 g，半夏12 g，炙甘草10 g；如患者素日心悸氣短，脈沉弱，舌質(zhì)暗夾瘀斑，應(yīng)添加紅參、茯苓、白術(shù)、桃仁各12 g，蒲黃、阿膠、五靈脂、炙甘草各10 g。水煎服300 mL，每日分3次服用。兩組均治療12周。

1.5 觀察指標(biāo)

檢測(cè)兩組血脂：于用藥前后抽取兩組空腹外周靜脈血3 mL，采用日本東芝40型生化分析儀檢測(cè)血脂指標(biāo)：TC(總膽固醇)、TG(三酰甘油)、LDL-C(低密度脂蛋白膽固醇)及HDL-C(高密度脂蛋白膽固醇)。

于治療前后采用超聲心動(dòng)檢測(cè)儀(型號(hào)GEVV-7)檢測(cè)心功能：LVEF(左心室射血分?jǐn)?shù))、LVEDV(左心室舒張末期容積)、LVESV(左心室收縮末期容積)。

采用ELISA檢測(cè)血漿ET(內(nèi)皮素)及NO(一氧化氮)等內(nèi)皮細(xì)胞功能，同時(shí)檢測(cè)炎性因子CRP(C反應(yīng)蛋白)。

根據(jù)中醫(yī)證候積分評(píng)估其臨床療效，以胸悶、胸痛為主要癥狀，以心悸怔忡、氣短為次要癥狀，按照嚴(yán)重程度依次計(jì)0～6分，其中0分表示無(wú)胸痛、胸悶及次癥發(fā)生；6分表示每天至少有3次典型的心痛發(fā)作，并影響日常生活，經(jīng)常發(fā)生心悸怔忡癥狀。分?jǐn)?shù)越高代表癥狀越嚴(yán)重。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組血脂變化比較

治療后兩組脂代謝指標(biāo)TG、TC、LDL-C均先顯著低于治療前，HDL-C顯著高于治療前(P<0.05)；干預(yù)后，觀察組TC、LDL-C均先顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，但兩組TG、HDL-C無(wú)顯著差異(P>0.05)。結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 兩組血脂變化比較

注：與本組治療前比較,*P<0.05，**P<0.01；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05，△△P<0.01。

2.2 兩組心功能指標(biāo)比較

干預(yù)后兩組心功能指標(biāo)LVEF較治療前顯著升高，LVEDV、LVESV較治療前顯著下降(P<0.05)；干預(yù)后，觀察組LVEF顯著高于對(duì)照組，LVEDV、LVESV顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 兩組心功能指標(biāo)比較

注：與本組治療前比較，*P<0.05，**P<0.01；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05，△△P<0.01。

2.3 兩組炎性及血管內(nèi)皮功能比較

治療后兩組CRP顯著低于治療前，NO、ET顯著高于治療前，且治療后觀察組CRP、ET顯著低于對(duì)照組，NO顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 兩組炎性及血管內(nèi)皮功能比較

注：與本組治療前比較，*P<0.05，**P<0.01；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05，△△P<0.01。

2.4 兩組中醫(yī)證候積分改善情況比較

治療后兩組中醫(yī)證候積分較治療前顯著下降，且治療后觀察組各證候積分改善情況顯著低于低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)果見(jiàn)表4。

表4 兩組中醫(yī)證候積分改善情況比較分)

注：與本組治療前比較，*P<0.05，**P<0.01；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05，△△P<0.01。

2.5 兩組不良反應(yīng)比較

治療期間兩組均未出現(xiàn)頭暈、惡心嘔吐等不良反應(yīng)。

3 討論

AMI患者予以PCI等介入治療可顯著改善臨床癥狀，即刻恢復(fù)梗死區(qū)心肌血供，阻止心肌細(xì)胞進(jìn)一步壞死，但部分PCI術(shù)后患者心肌梗死溶栓試驗(yàn)血流達(dá)到III級(jí)，但仍有心肌缺血癥狀，并沒(méi)有真正實(shí)現(xiàn)再灌注[7-10]，不能有效解決AMI患者毛細(xì)血管-微循環(huán)血流不暢現(xiàn)象，導(dǎo)致心心機(jī)損害逐漸加重，左心室進(jìn)行性擴(kuò)張，最終出現(xiàn)充血性心力衰竭，因此術(shù)后還需加強(qiáng)藥物治療，改善其心功能[11]。中醫(yī)學(xué)將其納為胸痹范疇，以正虛為胸痹發(fā)病之本，并受以寒邪為主的外邪，同時(shí)被情志、飲食所傷，因虛致實(shí)，釀生寒飲、痰濁、血瘀等，虛實(shí)夾雜，痹阻胸陽(yáng)。治時(shí)需以通陽(yáng)散結(jié)、去瘀化痰[12]。本研究所用中藥為枳實(shí)薤白桂枝湯，以薤白、桂枝、瓜蔞、枳實(shí)、厚樸等共為君藥，其中薤白可驅(qū)寒氣、去水氣，溫中散結(jié)，桂枝通陽(yáng)氣、散陰寒，瓜蔞可清熱散結(jié)、滌痰散結(jié)、寬胸除痹，枳實(shí)可主治積滯內(nèi)停、痞滿脹痛，厚樸可行氣消積、燥濕除滿，上述中藥配伍使用是中醫(yī)治療痹癥的經(jīng)典藥方，全方可助痹癥患者胸陽(yáng)得振、痰濁得除、陰寒得解，最后痹結(jié)得開(kāi)，則胸痹之癥可愈[13]。為加強(qiáng)療效，本研究依據(jù)患者臨床癥狀輕重予以加減治療，對(duì)胸竄痛如針刺患者，添加五靈脂、蒲黃、紅參、白術(shù)、干姜等，五靈脂、蒲黃可通利血脈、散瘀止痛、祛瘀止血；紅參可大補(bǔ)元?dú)狻?fù)脈固脫，白術(shù)可治水濕停留、痰飲、水腫，常與桂枝等配伍使用可加強(qiáng)寒飲治療效果，干姜?jiǎng)t用于寒飲咳喘，形寒背冷，痰多清稀之證，用藥后可顯著改善患者胸痛、血瘀之癥。對(duì)心悸氣短者加以紅參、茯苓、白術(shù)、桃仁、蒲黃、阿膠、五靈脂和炙甘草，添加的桃仁可祛瘀血、抗炎，阿膠可補(bǔ)血滋陰、潤(rùn)燥、止血，炙甘草則益氣滋陰、通陽(yáng)復(fù)脈，起到活血化瘀、通經(jīng)養(yǎng)氣。另有現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實(shí)，枳實(shí)提取物可顯著增強(qiáng)心輸出量、收縮血管，提高外周阻力；薤白提取物則是一種防治血栓性心血管疾病的良藥；桂枝具有明顯的鎮(zhèn)靜解痙作用，并改善外周循環(huán)；瓜蔞皮水煎劑提高冠脈血流量和耐氧量作用；厚樸中的厚樸酚可顯著抑制血小板聚集，并發(fā)揮降壓、松弛血管平滑肌，聯(lián)合用藥可顯著改善AMI患者心功能、血管炎性癥狀[14-15]。并輔以西藥曲美他嗪，曲美他嗪是一種特殊的抗心肌缺血藥物，促使氧化代謝底物由脂肪酸轉(zhuǎn)向葡萄糖，從而提高左心室射血功能，并抑制中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，具有一定抗炎性，保護(hù)內(nèi)皮功能，改善心機(jī)缺血癥狀[16]，是臨床PCI術(shù)后常用輔助治療藥，本研究聯(lián)合使用，觀察其癥狀改善情況。

本次研究顯示，治療后兩組血脂指標(biāo)差異并不顯著，僅TC、LDL-C均先低于對(duì)照組，筆者分析兩種藥物的主要在于調(diào)節(jié)心血管收縮能力及心功能，對(duì)脂代謝調(diào)節(jié)能力主要依靠降脂藥，但聯(lián)合用藥可顯著改善血管炎性癥狀，繼而平衡機(jī)體血脂紊亂狀態(tài)，但組間差異并無(wú)顯著。其次，研究還顯示觀察組LVEF顯著高于對(duì)照組，LVEDV、LVESV顯著低于對(duì)照組，這與中藥成分具有增加心輸出量、收縮血管，改善外周循環(huán)有關(guān)，證實(shí)枳實(shí)薤白桂枝湯可有效改善AMI患者心功能；而表3中CRP、ET降低、NO的升高亦證實(shí)湯方具有抗炎、局限炎性反應(yīng)等療效，最終達(dá)到改善其中醫(yī)癥狀，緩解胸痛發(fā)作頻率及疼痛次數(shù)，改善心悸怔忡、氣短癥狀，且無(wú)不良反應(yīng)。

總之，枳實(shí)薤白桂枝湯可輔助曲美他嗪治療AMI，改善其臨床癥狀，增強(qiáng)心功能，同時(shí)還可穩(wěn)定其內(nèi)皮功能，保護(hù)心肌細(xì)胞，筆者相信，隨著中醫(yī)學(xué)發(fā)展，中藥制劑是今后AMI患者用藥的研究重點(diǎn)之一。