不同肝段超聲引導(dǎo)下穿刺活檢的臨床分析

杜麗 王劍 鄧?yán)? 杜哲明

摘要：目的? 總結(jié)不同肝段超聲引導(dǎo)下穿刺活檢的經(jīng)驗(yàn)及體會(huì)。方法? 回顧性分析我院于2015年3月～2018年7月收治入院肝臟疾病患者60例，分析不同肝段疾病在超聲引導(dǎo)下穿刺活檢術(shù)臨床資料，總結(jié)超聲引導(dǎo)下穿刺活檢術(shù)在提高肝臟疾病診斷的臨床價(jià)值及病理取材操作準(zhǔn)確性的心得。結(jié)果? 本組共60例病例，其中Ⅱ段16例、Ⅲ段8例、Ⅳ段4例、Ⅴ段5例、Ⅵ段7例、Ⅶ段9例、Ⅷ段11例，出現(xiàn)1例并發(fā)癥（出血）。60例病例中彌漫性病變28例：其中肝硬化11例、肝炎17例;良性病變18例：其中血管瘤13例、肝膿腫5例;惡性腫瘤14例：其中肝細(xì)胞癌9例、膽管細(xì)胞癌3例、轉(zhuǎn)移性肝癌2例。結(jié)論? 超聲引導(dǎo)下肝臟穿刺活檢安全性高，是肝臟疾病診斷的重要輔助手段，不同肝段的病變活檢依賴于超聲的良好引導(dǎo)。

關(guān)鍵詞：不同肝段;多普勒超聲;穿刺活檢

中圖分類號(hào)：R445.1? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.02.055

文章編號(hào)：1006-1959（2019）02-0177-03

肝穿刺活檢是診斷肝內(nèi)占位性病變的重要方法之一，超聲引導(dǎo)穿刺組織活檢、病理學(xué)檢查對肝臟占位病變的鑒別診斷具有重要的價(jià)值，超聲引導(dǎo)下行經(jīng)皮肝穿刺術(shù)因其具有實(shí)時(shí)可視性，操作簡便，準(zhǔn)確性及安全性高的特點(diǎn)，已廣泛用于臨床[1]。尤其是肝膈頂部病灶穿刺活檢的風(fēng)險(xiǎn)和技術(shù)難度較高，易受病灶部位、膈肌、呼吸的影響。我科于2015年3月～2018年7月對60例肝臟疾病患者進(jìn)行超聲引導(dǎo)自動(dòng)槍穿刺肝組織活檢，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 選取2015年3月～2018年7月在鄱陽縣人民醫(yī)院B超室行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺活檢術(shù)的住院患者60例，其中男37例，女23例，年齡31～68歲，平均年齡（49.50±18.50）歲。

1.2儀器? 彩色多普勒超聲診斷儀（SIEMENS ACUSON X300、HI VISON Preirus），探頭頻率3.5～5.0 MHz，Bard自動(dòng)活檢槍及配套的16G或18G活檢針。

1.3方法? 穿刺前測血壓、脈搏一次，以探頭定位點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，術(shù)前常規(guī)消毒鋪巾，1%鹽酸利多卡因經(jīng)穿刺點(diǎn)局部皮膚、皮下、腹膜層逐層浸潤麻醉，左手持探頭，在病變顯示最清晰的情況下右手持針穿刺，此時(shí)囑患者屏住呼吸，一般每例病變須取樣2～3次。取材完畢后，將針退出，把針腔內(nèi)殘存的組織碎塊用注射器加壓推在玻片上，交予病理科醫(yī)師固定，送病理和細(xì)胞學(xué)檢查。術(shù)畢，按壓5 min后消毒針眼，觀察無出血后無菌紗布覆蓋。出室前復(fù)測血壓、脈搏一次，并告知患者術(shù)后24 h內(nèi)臥床休息，穿刺后平臥，心電監(jiān)護(hù)6 h，監(jiān)測血壓、脈搏。

2結(jié)果

本組共60例病例，其中Ⅱ段16例、Ⅲ段8例、Ⅳ段4例、Ⅴ段5例、Ⅵ段7例、Ⅶ段9例、Ⅷ段11例，出現(xiàn)1例并發(fā)癥（出血）。60例病例中彌漫性病變28例：其中肝硬化11例、肝炎17例;良性病變18例：其中血管瘤13例、肝膿腫5例;惡性腫瘤14例：其中肝細(xì)胞癌9例、膽管細(xì)胞癌3例、轉(zhuǎn)移性肝癌2例，見表1。

3討論

Cantile于1898年第一次描述了肝臟的功能解剖[2]，1954年Couniaud提出了以門靜脈走行為基礎(chǔ)，以肝靜脈的3個(gè)主要分支為分區(qū)界線的Couinaud肝臟分段法，將肝臟分為8段，并將此8個(gè)段自尾狀葉開始用羅馬數(shù)字順時(shí)針命名。冠狀位上看，從尾狀葉（Ⅰ段）開始順時(shí)針依次為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ段，其中Ⅱ、Ⅳ、Ⅶ、Ⅷ段肝臟就鄰近膈肌。我院無論是超聲還是CT、MRI均采用Couinaud分段法。

本組共60例患者，其中Ⅱ段16例，Ⅲ段8例，Ⅳ段4例，Ⅴ段5例，Ⅵ段7例，Ⅶ段9例，Ⅷ段11例，平均穿刺活檢次數(shù)2～3次，送檢病理無陰性。由于病灶位置不同，穿刺活檢術(shù)前需定位病灶肝段，并權(quán)衡肝穿刺活檢的適應(yīng)證和風(fēng)險(xiǎn)性，尤其對不合作患者、有凝血功能障礙或術(shù)前使用阿司匹林、華法林等抗凝劑患者，均應(yīng)視為經(jīng)皮肝穿刺的禁忌證，對于肺功能不全或咳嗽患者應(yīng)視為相對禁忌證，可等肺部情況有所改善方可進(jìn)行活檢術(shù)。

較常見的并發(fā)癥是出血，其表現(xiàn)為肝包膜下、膽道出血及肝內(nèi)血腫，出血原因與部分患者凝血機(jī)制障礙，反復(fù)穿刺及穿刺路徑經(jīng)過血管有關(guān)[3]。本次穿刺出血1例，部位在Ⅱ段，經(jīng)積極給予止血藥、絕對臥床等治療后順利出院。由于膈頂部的病灶易受到肺部氣體干擾，較難完整顯示，操作不當(dāng)容易損傷膈肌和心肺等重要臟器，可引起膈肌穿孔、氣胸、肺炎等較嚴(yán)重并發(fā)癥，操作棘手。

超聲能更好的將肝臟內(nèi)異常聲像圖準(zhǔn)確的定位，超聲中肝靜脈及門靜脈二者的區(qū)別在于顯示的血流方向和頻譜形態(tài)，肝靜脈為離肝血流，以藍(lán)色為主，而門靜脈為入肝血流，以紅色為主，肝靜脈走向與門靜脈走向呈近似垂直交叉狀。我院的經(jīng)驗(yàn)是超聲下先找到肝左、中、右靜脈，尾狀葉為Ⅰ段，左肝靜脈和肝中靜脈間部分為Ⅳ段，左肝靜脈左側(cè)為Ⅱ段和Ⅲ段，以門靜脈左支主干平面為段間界，外側(cè)為Ⅱ段，內(nèi)側(cè)為Ⅲ段，肝中靜脈和右肝靜脈間為Ⅴ段和Ⅷ段，以門靜脈右支主干平面為段間界，上方為Ⅷ段，下方為Ⅴ段，右肝靜脈右側(cè)以門靜脈右支主干平面為段間界，分為上方的Ⅶ段和下方的Ⅵ段[4]。

對于穿刺定位及入路，我們的經(jīng)驗(yàn)是在穿刺活檢前先進(jìn)行掃查病灶、根據(jù)病灶所在肝葉選擇適宜的體位，例如：左肝的穿刺點(diǎn)多在劍突下，對于Ⅱ、Ⅲ段的病灶通常我們選擇平臥位、在劍突下腹主動(dòng)脈縱斷切面進(jìn)行病灶的定位，穿刺點(diǎn)多選擇在劍突下2 cm，在穿刺過程中，我們需時(shí)刻警惕有無打穿肝左外葉，以防損傷到下方的胃或者胃小彎側(cè)血管，觀察患者術(shù)后有無出血、腹肌緊張、腹痛等空腔臟器穿孔表現(xiàn)。由于Ⅲ段肝臟較Ⅱ段薄，較容易擊穿，傷及其他器官或血管。對于Ⅳ段病變，需注意防止損傷肝中靜脈，需嚴(yán)格調(diào)整方向及深度;Ⅴ段病變，我們多采取右側(cè)第8～9肋間腋前線進(jìn)針進(jìn)行穿刺活檢，以防止損傷膽囊，Ⅵ、Ⅶ段病灶多采用右前斜位進(jìn)行定位，通常我們采取的右肝穿刺點(diǎn)多在右側(cè)7～9肋間腋前線或腋中線，Ⅵ段病變我們則取右腋中線第8～9肋間進(jìn)針，Ⅶ段病變?nèi)∮覀?cè)腋中線第7～8肋間進(jìn)針，對于肝右前葉上段（Ⅷ）的病灶，應(yīng)注意該段靠近膈肌應(yīng)當(dāng)注意避免損傷胸膜腔，取右側(cè)腋前線7～8肋間進(jìn)針，這樣進(jìn)針路線最短，也能針對性進(jìn)行穿刺活檢。Ⅰ段由于位置深在，周邊毗鄰重要血管，風(fēng)險(xiǎn)較高，我院暫未開展Ⅰ段穿刺。

我們對穿刺過程的經(jīng)驗(yàn)：通常在穿刺活檢前先進(jìn)行對肝臟進(jìn)行超聲檢查，在檢查的過程中發(fā)現(xiàn)病灶，測量病灶大小、所在肝段、周圍血管或臟器的毗鄰關(guān)系以及病灶距離表皮的深度，在確定定位距離后用標(biāo)記筆在表皮做好標(biāo)記。常規(guī)消毒皮膚后，進(jìn)行超聲探頭的消毒，穿刺部位應(yīng)盡量避開血管、重要臟器，在超聲引導(dǎo)下，穿刺針垂直進(jìn)入皮下組織貼近病灶表面時(shí)，穿刺針應(yīng)在往病灶內(nèi)再進(jìn)針1～2 mm，在探頭所探及的范圍內(nèi)可見穿刺針的針尖聲像圖、并在超聲所指定距離內(nèi)，表示引導(dǎo)穿刺成功。在穿刺開始前再次確定穿刺點(diǎn)，穿刺過程中用彩色多普勒引導(dǎo)避開血管，穿刺時(shí)囑患者屏氣，穿刺活檢針在進(jìn)行活檢時(shí)選擇途徑正常肝組織刺入肝內(nèi)病灶表面后，再刺入病灶內(nèi)并在上、下范圍內(nèi)提拉2次。對于Ⅱ段及Ⅷ段較大病灶必須謹(jǐn)慎盡量避開血管，多采取側(cè)斜位或仰臥位，盡量在低于腫瘤平面的肋間或肋緣下進(jìn)針，進(jìn)針方向從足側(cè)朝向膈肌傾斜穿刺[5]。為了提高取材的陽性率，對于較大腫塊不同回聲區(qū)或多發(fā)性腫塊應(yīng)多點(diǎn)取樣，尤其注意對實(shí)質(zhì)性低回聲區(qū)取樣;中心區(qū)多為壞死組織，特別是經(jīng)過術(shù)前轉(zhuǎn)化治療的病灶有縮小及液化或者壞死的病灶，如病理陰性，不能就此判定治愈，仍需再次行活檢術(shù)。對于腫瘤位置較深的需緩慢進(jìn)針，在有些患者我們借鑒經(jīng)皮肝穿刺原發(fā)性肝癌射頻消融的經(jīng)驗(yàn)，通過在胸膜橫膈注射葡萄糖溶液或生理鹽水，盡量使病灶下移遠(yuǎn)離膈肌，以增加病灶的清晰性，以提高穿刺活檢安全性和成功率[6]。對于合并有肝硬化的患者需嚴(yán)格審查術(shù)前凝血功能，可使用維生素K1，其次是呼吸對穿刺的影響，應(yīng)術(shù)前進(jìn)行訓(xùn)練，告知患者在術(shù)中不猛呼吸，不咳嗽，不打噴嚏[7]。

超聲作為診斷肝臟疾病的常用工具之一，可為臨床工作提供定位診斷依據(jù)。有些不能明確診斷疾病，可通過肝穿刺活檢，進(jìn)行病理學(xué)檢查才能確診，還有些疾病常規(guī)診斷有困難，需要肝活檢與臨床癥狀相結(jié)合，才能做出診斷[8，9]。

超聲在肝臟病變中定位及血管供應(yīng)方面有著一定的優(yōu)勢，在肝臟疾病診斷中發(fā)揮了較大的作用，逐漸興起的超聲引導(dǎo)下穿刺檢查技術(shù)已在較多醫(yī)院開展，對臨床醫(yī)生治療疾病起著至關(guān)重要的作用，對手術(shù)方式有指導(dǎo)性，對于病變切除范圍、是否侵犯血管及多發(fā)轉(zhuǎn)移等起著導(dǎo)向性作用，可直接使患者獲益。由于肝臟疾病及手術(shù)日趨精準(zhǔn)治療，術(shù)中超聲的逐漸開展，也能夠像狙擊步槍的瞄準(zhǔn)鏡一樣，對病灶精確定位，引導(dǎo)外科醫(yī)生進(jìn)行精準(zhǔn)切除[10]。國際上廣泛采用的Coiunaud肝段法作為劃分肝段的依據(jù)，無論是活檢術(shù)、手術(shù)還是影像學(xué)檢查都需要熟知肝臟內(nèi)部解剖結(jié)構(gòu)，作為超聲科醫(yī)師也需要對解剖了解，隨著多學(xué)科聯(lián)合的興起，熟知分段，才能更好的貼近臨床，為臨床服務(wù)，為患者服務(wù)。

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收稿日期：2018-9-22;修回日期：2018-10-5

編輯/王海靜