烏司他丁對膝關節置換術后關節炎癥及周圍腫脹的影響

甘維桃 曾凡 冮紹斌

摘要：目的? 探討烏司他丁對全膝關節置換術后膝關節炎癥及周圍腫脹的影響。方法? 將擇期行全膝關節置換手術的60例患者隨機分為W組和C組，每組30例。W組于術中切皮前、術后第12 h分別靜脈注射烏司他丁0.5萬U/kg;C組給予等量的生理鹽水，兩組患者均采用相同的圍手術期鎮痛方案。記錄兩組患者術后關節腔引流量，關節周圍腫脹程度及下肢深靜脈血栓發生率;比較兩組患者術后12 h、24 h關節腔引流液中白細胞介素1β（IL-1β）、白細胞介素6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平。結果? 兩組患者術后關節腔引流量及深靜脈血栓發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）;W組術后12 h，24 h髕上周徑及腓腸肌周徑低于C組，差異有統計學意義（P<0.05）;W組術后12 h，24 h關節腔引流液IL-1β、IL-6、TNF-α低于C組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論? 烏司他丁能降低患者術后關節腔炎性反應，緩解術后膝關節周圍腫脹，且不增加下肢深靜脈血栓發生率。

關鍵詞：膝關節置換術;烏司他丁;深靜脈血栓;IL-1β;IL-6;TNF-α

中圖分類號：R683.42;R459.6? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.02.049

文章編號：1006-1959（2019）02-0161-03

膝關節置換術作為骨科治療骨性膝關節炎的一種常規術式，目前已廣泛開展。膝關節置換術后疼痛、腫脹顯著增加患者主觀不適，進而導致患者術后自主活動和早期功能鍛煉受限甚至延遲，不僅影響關節功能的快速康復，還會增加術后下肢深靜脈血栓等并發癥的發生率[1]。近年來，隨著圍手術期早期康復理念的提出，有諸多方法減輕膝關節置換術后疼痛腫脹的問題，如口服或靜脈持續注射阿片類藥物、非甾體類抗炎藥，超聲定位下神經干或筋膜下注射局部麻醉藥，關節腔周圍行“雞尾酒”療法等[2～5]。但上述方法各有優勢和不足，多模式聯合實施是臨床工作中緩解關節置換術后疼痛和腫脹，促進早期康復的常用思路。研究表明，IL-1β、IL-6、TNF-α等炎癥因子的合成與釋放與膝關節置換術后局部水腫和疼痛顯著相關[6]。烏司他丁是一種蛋白酶抑制劑，有諸多研究證實其能通過多種途徑減輕全身或局部炎癥反應以及其相關不良臨床結局。為驗證其效果，本研究選擇60例行全膝置換術患者展開研究，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料? 選擇2016年8月～2018年6月在雅安職業技術學院附屬醫院行全膝置換術患者60例，本研究經雅安職業技術學院附屬醫院倫理委員會批準，患者同意并簽署相關知情同意書。納入標準：①膝關節骨性關節炎患者，年齡40～70歲;②符合中華醫學會骨科學分會制定的的膝關節骨性關節炎診斷標準;排除標準：①合并嚴重基礎疾病不宜行手術治療者;②術前膝關節存在其它炎癥反應者如：類風濕關節炎，關節內感染、膝關節結核等;③術前2周內連續服用非甾體抗炎制劑、糖皮質激素制劑者;④術前即合并深靜脈血栓者。將所有患者按照隨機數字表法分為W組和C組，每組30例。

1.2方法? 所有患者均采用氣管插管全身麻醉實施手術，術前30 min預防性注射抗菌藥物，手術由同一組骨科醫師實施。術中切皮前及術后12 h，W組分別靜脈注射烏司他丁（廣東天普生化醫藥股份有限公司，10萬U/支，批號：031612324）0.5 萬U/kg，C組則給予等量的生理鹽水。術后采用靜脈鎮痛，靜脈鎮痛泵均按如下標準配方：枸櫞酸舒芬太尼注射液2 μg/kg，酒石酸布托啡諾注射液0.1 mg/kg，格拉司瓊0.2 mg/kg，加生理鹽水至150 ml，背景劑量2 ml/h，追加劑量2 ml/h，鎖定時間30 min。所有患者均行術后膝關節冷療，預防性使用抗菌藥物48 h，并于術后8 h啟用低分子肝素鈣行深靜脈血栓預防。引流管于術后24 h拔除，記錄引流總量，并分別于術后12 h、24 h取關節腔引流液行IL-1β、IL-6、TNF-α檢測。測量術前及術后12、24 h患肢髕上周徑及腓腸肌周徑評判膝關節腫脹程度，于術后24 h采用下肢血管超聲行患肢深靜脈血栓篩查。

1.3統計學方法? 采用SPSS19.0統計軟件包進行數據處理，首先采用W檢驗對數據行正態性檢驗。符合正態分布計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗;非正態分布計量資料用中位數表示，非正態分布計量資料和等級資料組間比較采用非參數檢驗;計數資料以%表示，組間比較采用？字2檢驗;重復測量數據組間和組內比較采用重復測量方差分析。P<0.05認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組患者一般資料比較? 兩組患者性別、年齡及體重指數等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2兩組患者手術情況比較? 60例患者均完成該研究;W組患者手術時間、止血帶時間及術中失血量與C組比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表2。兩組患者術后均未發生下肢深靜脈血栓。

2.3兩組患者關節腔炎性反應及關節腫脹比較? W組術后12、24 h關節腔引流液中IL-1β、IL-6、TNF-α濃度低于C組，差異有統計學意義（P<0.05）;W組術后12、24 h髕上周徑及腓腸肌周徑均低于C組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

3 討論

膝關節置換術由于手術時間較長，創面較大以及術中止血帶應用等因素，術后炎癥反應強烈，疼痛明顯，腫脹嚴重。術后局部炎癥反應是圍手術期疼痛腫脹的首要因素，炎性介質作用于神經纖維膜離子通道，對纖維興奮性和代謝造成影響，引發疼痛和腫脹[7]。研究發現術中止血帶壓力過高導致的缺血再灌注損傷，氧化應激反應以及由此引發的血清前列腺素E2是導致患者術后疼痛加劇的重要因素[8]。術中肌肉損傷導致的疼痛和腫脹導致術后早期不適，影響患者早期康復，并且增加術后不良事件發生率。IL-1β、IL-6及TNF-α等細胞因子在手術、創傷導致的疼痛、腫脹等病理生理反應中發揮重要作用。這些細胞因子介導中樞和外周痛覺敏化以及細胞炎癥反應、毛細血管滲漏等病理過程。

烏司他丁屬于蛋白酶抑制劑，可穩定溶酶體膜，抑制溶酶體酶釋放，清除氧自由基并抑制炎癥因子釋放。圍手術期應用烏司他丁可以保護重要臟器功能，改善血液高凝狀態，降低深靜脈血栓和術后認知功能障礙的發生率[9]。劉澤文等[10]采用0.5萬U/kg烏司他丁圍手術期靜脈滴注，顯著降低人工關節置換術患者術中高凝狀態并預防術后深靜脈血栓形成。手術開始前注射烏司他丁可顯著降低老年關節置換患者術畢以及術后24h血清IL-1β和IL-6濃度，從而改善術后認知功能[11]。

本研究選用烏司他丁圍手術期靜脈注射，以期通過降低手術部位局部炎癥介質濃度，減輕手術區域炎癥反應，緩解手術部位術后疼痛和腫脹。通過觀察術后關節腔IL-1β、IL-6及TNF-α濃度變化了解手術部位炎癥反應情況，并比較下肢髕上周徑、腓腸肌周徑評估下肢腫脹程度。結果顯示，W組患者術后12 h，24 h關節腔引流液中IL-1β、IL-6、TNF-a濃度均低于C組，且W組術后12 h，24 h髕上周徑及腓腸肌周徑低于C組，兩組患者術后關節腔引流量和下肢深靜脈血栓發生率無差異。表明烏司他丁可以通過抑制局部或全身炎癥介質形成或釋放，通過降低手術部位炎癥介質濃度改善膝關節置換術后的疼痛和腫脹等表現，且不增加下肢深靜脈血栓發生率。另外，本研究未對患者后期關節功能康復情況進行觀察，烏司他丁對膝關節置換術后關節遠期功能的影響有待進一步研究。

綜上所述，圍手術期采用烏司他丁靜脈注射可顯著降低關節腔引流液中IL-1β、IL-6、TNF-a濃度，改善手術部位炎癥反應，降低膝關節術后局部疼痛腫脹發生率和嚴重程度，且不增加下肢深靜脈血栓發生率。

參考文獻：

[1]左銀龍.全膝關節置換術中關節腔周圍注射糖皮質激素鎮痛及對早期膝關節功能的影響[D].西南醫科大學;四川醫科大學，2015.

[2]賴露穎，許睿，徐世元.全膝關節置換術后鎮痛治療的研究進展[J].國際麻醉學與復蘇雜志，2015，36（5）：443-446.

[3]田淵，王智勇，張志強.全膝關節置換后鎮痛：超前和多模式聯合鎮痛的比較[J].中國組織工程研究，2015（44）：7108-7113.

[4]陸鳳嬌，石翊颯.下肢神經阻滯應用于全膝關節置換術后鎮痛的研究進展[J].國際麻醉學與復蘇雜志，2018，39（1）：79-83.

[5]常寶生，曹強，張亮亮，等.硬膜外鎮痛泵聯合雞尾酒關節注射在膝關節置換術中的應用[J].山西醫藥雜志，2018（12）：1378-1380.

[6]王燁鋒，陳廣祥，鄒天明，等.全關節置換術前后白細胞介素-6和C反應蛋白變化及臨床意義[J].國際骨科學雜志，2013，34（3）：211-212.

[7]夏木斯亞·阿布來提.人工膝關節置換術后關節疼痛原因分析及護理對策[J].臨床醫藥文獻電子雜志，2017，4（50）：9788.

[8]張永強，曹青剛，趙建寧，等.全膝關節置換術中不同壓力止血帶與術后患肢疼痛腫脹的關系[J].醫學研究生學報，2018，31（6）：617-621.

[9]葛葉盈，徐云，成建慶，等.烏司他丁對老年髖關節置換患者術后并發癥影響的病例對照研究[J].中國骨傷，2011，24（6）：459-462.

[10]劉澤文，嚴國勝，劉會長.烏司他丁對人工關節置換術患者凝血和纖溶系統的影響[J].臨床和實驗醫學雜志，2012，11（18）：1451-1452，1455.

[11]武姍姍，逯素芬，朱文超，等.術前應用烏司他丁對擇期下肢關節置換術患者血清炎性因子和術后譫妄的影響[J].國際麻醉學與復蘇雜志，2017，38（5）：404-408，417.

收稿日期：2018-10-14;修回日期：2018-11-2

編輯/成森