不同濃度羅哌卡因應用于分娩鎮痛的臨床觀察

王振山 李艷麗 李曉娟 張金山

摘要：目的? 觀察不同濃度的羅哌卡因聯合少量芬太尼用于分娩鎮痛的臨床效果。方法? 將120例擬行硬膜外分娩鎮痛的初產婦作為研究對象，采用隨機數字表法分為A、B、C、D 4個組，每組30例，硬膜外麻醉分別給予0.075%、0.1%、0.125%、0.15%鹽酸羅哌卡因+1 μg/ml芬太尼進行鎮痛，比較各組產婦的鎮痛有效率，第一、二產程時間、運動阻滯評分以及不良反應等指標。結果? 4組產婦分娩鎮痛效果良好，A、B、C、D組產婦鎮痛有效率分別為70.00%、83.33%、86.67%、90.00%，B、C、D組高于A組（P<0.05），D組有1例發生運動阻滯（Bromage評分為1分）。結論? 硬膜外分娩鎮痛采用0.1%～0.15%羅哌卡因復合1μg/ml芬太尼能夠為產婦提供安全可靠的分娩鎮痛。

關鍵詞：分娩鎮痛;硬膜外;鹽酸羅哌卡因;芬太尼

中圖分類號：R714.3;R614? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.02.046

文章編號：1006-1959（2019）02-0154-03

硬膜外鎮痛（epidural analgesia）是分娩鎮痛的最常用的方法，常用的藥物為鹽酸羅哌卡因，其中樞神經系統毒性、心臟毒性小，低濃度時感覺和運動阻滯分離[1]，硬膜外分娩鎮痛效果好，不良反應少，是可靠有效的分娩鎮痛方式[2]。利用芬太尼和羅哌卡因的相互協同的作用，越來越多的研究將低濃度羅哌卡因復合低濃度芬太尼進行硬膜外分娩鎮痛應用于臨床[3]。本研究擬觀察不同濃度的羅哌卡因復合芬太尼用于產婦硬膜外分娩鎮痛的臨床效果。

1資料與方法

1.1 一般資料? 選擇我院2017年1月～2018年7月足月妊娠單胎產婦120例為研究對象，采用隨機數字表法分為分為A、B、C、D 4個組，每組30例，研究對象均知情同意并簽屬知情同意書。納入標準：無重要臟器病變及嚴重產科并發癥，胎兒情況正常，自愿接受硬膜外分娩鎮痛， ASA分級為Ⅰ或Ⅱ級，年齡21～32歲，體重51～89 kg。排除標準：有椎管內麻醉禁忌者。

1.2方法? 當產婦宮口開至3 cm時，開放靜脈通路，行L2～3硬膜外穿刺，向頭側置管4 cm固定，硬膜外所用鎮痛液A組：0.075%羅哌卡因（AstraZeneca AB，注冊證號：JX20110023）+1 μg/ml芬太尼（宜昌人福，國藥準字H42022076）;B組：0.1%羅哌卡因+1 μg/ml芬太尼;C組：0.125%羅哌卡因+1 μg/ml芬太尼;D組：0.15%羅哌卡因+1 μg/ml芬太尼。硬膜外注入2%鹽酸利多卡因3 ml作為實驗量，觀察5 min無局麻藥毒性反應及全脊髓麻醉情況再給8 ml鎮痛液，15 min后連接并開啟硬膜外自控鎮痛泵，持續劑量10 ml/h，PCA劑量每次4 ml，鎖定時間30 min，宮口開全后關閉鎮痛泵。

1.3觀察指標? 整個產程中密切監測血壓、脈搏以及惡心、嘔吐、皮膚瘙癢等不良反應;收縮壓低于90 mmHg或較基礎值下降>20%視低血壓。記錄麻醉前，注藥后10 min、30 min、60 min時產婦VAS評分（VAS評分≤3分認為鎮痛有效）;初次給藥后每30 min測量麻醉感覺阻滯平面，運動阻滯評分（采用改良Bromage評分：①0分，無運動阻滯，能自如抬起大腿并運動膝關節和踝關節;②1分，不能抬起大腿但能運動膝踝關節;③3分，不能屈踝關節）;第一產程時間、第二產程時間。

1.4統計學分析 采用SPSS 13.0統計軟件，計量資料采用（x±s）表示，組間比較計量資料采用單因素的方差分析，計量數采用（%）表示，計數資料采用？字2檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 4組患者一般資料比較? 各組產婦年齡，體重，孕齡，第一產程時間、第二產程時間比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 4組產婦注藥前后VAS評分比較? 各組注藥后10 min、30 min、60 min的VAS評分均低于麻醉前，組間比較差異有統計學意義（P<0.05）。注藥后60 min A、B、C、D組VAS評分≤3分的分別為21例（70.00%）、25例（83.33%）、26例（86.67%）、27例（90.00%），B、C、D組高于A組差異有統計學意義（P<0.05）。D組有1例發生運動阻滯（Bromage評分為1分）。4組產婦最高麻醉阻滯平面與不良反應比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

3討論

分娩是一種復雜的生理過程，分娩過程中劇烈疼痛所引起的心理應激可造成母體和胎兒內環境紊亂[4- 6]。為減少這種不良影響，提高圍產期質量，為產婦創造一個安全無痛的分娩環境，分娩鎮痛非常必要[7]。分娩鎮痛應用于臨床，不僅降低了剖官產率，而且在消除產痛的同時，減少了產婦的能量消耗，減少母兒的酸堿平衡失調，使產婦容易做到早活動、早哺乳，并有效地促進乳汁分泌和實現純母乳喂養。這一新技術的推廣應用在國外甚為流行，深受育齡婦女和產科醫生的歡迎，取得了良好的社會效應和經濟效應。

理想的分娩鎮痛必須具備以下特征[8]：對母嬰影響小、易于給藥、起效快、作用可靠，滿足整個產程鎮痛的需要，避免運動阻滯，不影響宮縮和產婦運動，產婦清醒可參與分娩過程;必要時滿足手術的需要。PCEA是目前最有效的分娩方法[9]。目前常用藥物為羅哌卡因，該藥是一種新型長效的酰胺類局麻藥，結構類似布比卡因，但又有所不同。后者為消旋的混和物，而羅哌卡因是純左旋式異構體，能提高麻醉性能，降低毒性，對心血管系統和中樞神經系統毒性低，對于子宮胎盤血流及新生兒無明顯影響[10];其另一藥理特性優點在于對感覺神經系統有更高的選擇性，運動阻滯程度明顯減輕，特別在低濃度時更能表現出感覺神經和運動神經阻滯分離的特點[11，12]。添加少量芬太尼一方面可以減少羅哌卡因的用量，另一方面可以在保留鎮痛效果的同時減輕運動神經阻滯，增加產婦的滿意程度[13]。

本研究結果表明，注藥后60 min A、B、C、D組VAS評分≤3分的分別為21例（70.00%）、25例（83.33%）、26例（86.67%）、27例（90.00%），B、C、D組高于A組（P<0.05）。A組鎮痛效果欠佳，D組有1例發生運動阻滯（Bromage評分為1分）。D組鎮痛效果好，但是運動阻滯的潛在風險增加，在臨床上局麻藥的使用原則是在療效相似時盡量選擇低濃度，從而把局麻藥不良反應的發生率降至最低。因此，我們推薦選擇0.1%～O.15%羅哌卡因復合1 μg/ml的芬太尼用于產婦硬膜外分娩鎮痛。

綜上所述，硬膜外分娩鎮痛技術可降低產婦的緊張、焦慮、恐懼，可能間接的降低剖宮產率。

參考文獻：

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收稿日期：2018-8-30;修回日期：2018-11-19

編輯/宋偉