空心加壓螺釘與動力髖螺釘治療股骨頸骨折術后股骨頭壞死相關并發癥的Meta分析

王添興 李國慶 汪洋

摘要：目的? 應用Meta分析評價空心加壓螺釘與動力髖螺釘治療股骨頸骨折對術后股骨頭壞死及相關并發癥的影響。方法? 計算機檢索 PubMed、Cochrane Library、Web of Science、CNKI等醫學文獻數據庫所有關于空心加壓螺釘與動力髖螺釘治療股骨頸骨折的隨機對照研究或回顧性對照研究文獻，截止到2018年10月。采用RevMan 5.3軟件進行統計分析。結果? 共7篇文獻 納入標準，其中RCT3篇，CCT4篇，Meta 分析結果顯示，股骨頭壞死率與兩種內固定方式無顯著差異（OR=0.71，95%CI：0.51～1.0，P=0.05），而內固定失敗與兩種內固定方式比較，統計學意義顯著（OR=1.49，95%CI：1.39～1.57，P<0.01）。結論? DHS與CCS相比能明顯減少股骨頸骨折患者術后內固定失敗率，同時未增加股骨頭壞死率，臨床對于擬行內固定治療股骨頸骨折患者建議采用該方法。

關鍵詞：空心加壓螺釘;動力髖螺釘;股骨頸骨折;股骨頭壞死

中圖分類號：R687.3? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.02.024

文章編號：1006-1959（2019）02-0083-04

在全球范圍內，每年有450萬人因髖部骨折而致殘，因此導致的殘疾人數預計將在今后的40年內增加至2100萬[1，2]。髖部骨折與死亡率、經濟負擔密切相關[3]，雖然可以手術治療，但是翻修手術率仍偏高（10.0%～48.8%），與過去30年相比翻修手術率無明顯改變[4，5]，引起了學者們關于最佳固定股骨頸骨折方法的討論[6]。研究表明[6]滑動髖螺釘（dynamic hip screw，DHS ）可以提供更好的生物力學穩定性，特別是在移位和不穩定的骨折類型，但是空心加壓螺釘（cannulated cancellous screws，CCS ）具有手術損傷較小，更好地保護血供等優點。且既往研究并未發現兩種固定方法在患者翻修手術率等主要疾病轉歸的區別，因此無法獲得固定股骨頸骨折的最佳內固定方法[6，7]。本研究通過對CCS與DHS治療股骨頸骨折臨床研究進行Meta分析，評估分析兩種內固定方式術后并發癥，以為臨床治療股骨頸骨折提供循證參考。

1資料與方法

1.1檢索策略? 計算機檢索 PubMed、Cochrane Library、Web of Science、CNKI等中文數據庫，檢索時間為建庫至2018年10月。中文檢索詞為：空心加壓螺釘、CCS、動力髖螺釘、DHS、內固定、股骨頭壞死等。英文檢索詞有cannulated cancellous screws、CCS、dynamic hip screw、DHS、internal fixation、femoral neck fracture等，數據不全時通過郵件電話向研究者索取相關文獻或數據資料。

1.2研究類型? 國內外關于空心加壓螺釘與動力髖螺釘治療股骨頸骨折的隨機對照研究（randomized controlled trial，RCT）或回顧性對照研究（case controlled trial，CCT）。

1.3納入與排除標準? 納入標準：研究對象為股骨頸骨折患者;干預對象分為兩組，一組為CCS，另一組為DHS。排除標準：無法獲得原文或準確提取數據的研究。

1.4干預措施? 股骨頸骨折手術一組采取空心加壓螺釘方式，另一組采用動力髖螺釘治療。

1.5結局指標? ①股骨頭壞死。②將術后骨折不愈合、感染、退釘、斷釘、以及再次手術治療定義為內固定失敗。

1.6文獻質量評價? 根據牛津大學循證醫學中心（Oxford Centre for Evidence Based Medicine，OCEBM）指南評價納入研究的證據等級，分別采用改良Jadad量表[8]及適用于外科非隨機對照干預性研究的MINORS 量表（methodological index for non-randomizedstudies）[9]對納入研究進行質量評價。意見不一致時通過討論或由第3名研究人員協商解決分歧。

1.7統計學方法? 采用Cochrane協作網提供的RevMan5.3軟件進行統計分析。二分類變量采用相對危險度進行評估。P<0.05認為差異有統計學意義，置信區間為95%。異質性采用P值、I2值衡量。若P>0.1，I2<50%，表明各研究間無異質性，則采用固定效應模型進行分析;若各研究間存在異質性P<0.1，I2>50%，首先進一步分析原因，若不存在臨床異質性，再考慮采用隨機效應模型進行分析，若無法進行Meta分析，則進行描述性分析。

2結果

2.1文獻檢索結果? 文獻檢索結果如圖1所示，最初從PubMed、Cochrane Library、Web of Science、CNKI數據庫檢索到3609篇文獻，其中重復文獻368篇，通過瀏覽標題初步篩選至863篇，通過閱讀標題及摘要，排出綜述及指南等主題不相關文獻，再次篩選至48篇，通過閱讀全文，排出會議論文及數據不全及重復數據后，最終納入7篇文獻行Meta分析，其中英文獻5篇，中文文獻2篇;7篇文獻中，RCT文獻3篇，CCT文獻4篇。

2.2納入文獻的質量評價? 納入文獻的方法學質量RCT的由改良Jadad 量表評價，3篇文獻的研究質量評分均在3分以上，所有納入研究均有明確的納入和排除標準。有2篇具體描述了隨機分組的方法，其余1篇未提及隨機分組的具體方法。CCT文獻的方法學質量由MINORS 量表評價，4篇文獻均在12分以上。納入文獻的基本特征及文獻質量評分見表1。

2.3 Meta分析結果

2.3.1 CCS與DHS治療股骨頸骨折對術后股骨頭壞死的影響? 共7篇文獻報道了兩種內固定術式對術后股骨頭壞死的發生率，各研究間無統計學異質性（P=0.28，I2=19%），采用固定效應模式進行分析。Meta分析顯示兩種內固定方式對股骨頭缺血壞死，差異無統計學意義（P=0.05），見圖2。

2.3.2 CCS與DHS 治療股骨頸骨折對術后內固定失敗的影響? 共有7篇文獻納入關于CCS和DHS治療股骨頸骨折的Meta分析，各研究間無統計學異質性（P=0.1，I2=43%），采用固定效應模式進行分析，Meta分析顯示兩種內固定方式與術后內固定失敗顯著相關性，差異統計學意義（P<0.05），見圖3。

3討論

股骨頭壞死是內固定術后的常見的并發癥，本研究顯示針對術后股骨頭壞死而言，動力髖螺釘內固定明顯高于空心加壓螺釘內固定。股骨頸的供血來源之一是旋股內側動脈，它的損傷是造成股骨頭缺血壞死的主要原因之一;同時供血來源阻斷還會影響復位和內固定效果，導致股骨頭缺血性壞死及骨折愈合不全的發生[17]。既往研究并未發現兩種固定方法在患者股骨頭壞死率及翻修手術率等主要疾病轉歸的區別，因此無法獲得固定股骨頸骨折的最佳內固定方法。本文通過納入7篇文獻行Meta分析，為臨床股骨頸骨折患者內固定的選擇提供循證指導。

本研究表明CCS相對于DHS更容易發生感染、退釘、斷釘、再次手術等并發癥，相對于CCS，DHS治療股骨頸骨折的具有一定的優點。首先，DHS的設計符合股骨近端的解剖和生物力學原理，具有靜力性和動力性加壓作用，使骨折端緊密接觸，促進骨折愈合。對于生理負荷狀態，DHS能承受相對于松質骨螺釘兩倍的壓應力，且位移更小，與CCS固定股骨頸骨折相比成功率更高，翻修率更低[18]，其次，DHS的側方鋼板提供了股骨頸骨折固定的成角穩定性，生物力學穩定性良好，將股骨頭所承受的各種應力通過側方鋼板傳遞到股骨干，其拉力螺釘的滑行機制可避免頭端穿透股骨頭，通過負重產生滑動，將骨折近端剪切力轉化為壓應力，促進骨折愈合。而對于空心螺釘來說，固定股骨頸骨折則缺乏角度穩定性，術后容易造成髖關節內翻和內固定失敗。再則，與空心螺釘比較，DHS近端拉力螺釘的螺紋較深，對骨組織的抓持力更強，骨折端的加壓固定效果更好，更適合于合并骨質疏松的股骨頸骨折[19]。

本文存在一些局限性，由于關于本主題的RCT較少，納入4篇CCT，可能存在一些偏倚;各研究納入與排除標準、測量指標及隨訪時間不同，可能會影響結果;文獻缺乏對股骨頸骨折分型的詳細資料，本文未對股骨頸骨折分型、年齡等進行亞組分析。今后有必要進行移位程度匹配的隨機對照臨床試驗，通過使用統一的評分系統和評價指標，采取正確的隨機方法和盲法得出更強級別的證據，以更好地指導臨床治療。

綜上所述，對于股骨頸骨折患者，DHS與CCS相比能明顯減少術后內固定失敗率，同時未增加股骨頭壞死率。因此對于臨床擬行內固定治療股骨頸骨折病人建議采用DHS。

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收稿日期：2018-10-29;修回日期：2018-11-7

編輯/肖婷婷