集束化護理對癌癥患者的臨床應用進展

劉英 杭菲 李晨曦 彭巧君

摘要：集束化護理是在循證基礎上形成新的護理理念，為臨床提供優質的護理。集束化護理在國外已廣泛的應用于各個臨床專業領域，改善了患者生活質量。同時也得到國內學者認可，相關研究在臨床取得良好的成效。現在癌癥患者越來越多，癌癥不僅可影響患者身體健康，還可以造成嚴重的心理問題。關于集束化護理在癌癥患者的身心護理已有學者進行研究，本文就其臨床應用進展做一綜述。

關鍵詞：集束化護理;癌癥;心理健康

中圖分類號：R473? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.02.018

文章編號：1006-1959（2019）02-0055-04

21世紀以來，隨著人口老齡化加劇，環境與食品污染問題加重，人們生活方式的改變，全球癌癥的發病率呈逐年上升趨勢[1]，美國每年約有47000例口腔癌新發病例（約占所有腫瘤病例5%）。在中國，口腔癌癥發病率約為15.22/10萬，占全身癌癥的4.45%（男性為2.51/10萬，女性為1.92/10萬）[1]。面對癌癥給我國帶來嚴重的社會經濟負擔，在新時代的背景下，我國也積極從多個角度對癌癥進行探索，隨著生物-心理-社會醫學模式的提出，人們研究發現，心理及社會因素對患者生存質量的影響亦不容忽視。目前隨著現代醫學的發展，大多數學者都認同腫瘤是一種心身疾病，更應注重心身的護理。集束化護理的理念是2001年美國健康研究所首先提出的，是由3～6項簡明易行循證措施，為臨床問題提供一種更好的護理解決方案。集束化護理已經運用于癌癥患者的身體及心理方面研究，尤其關于心理方面需要更多的實踐和完善。本文通過對集束化護理在癌癥患者的臨床應用進行綜述，使集束化護理在我國腫瘤治療護理實踐中加以推廣應用，也為進一步研究臨床醫療護理干預奠定基礎。

1集束化護理概述

集束化護理理念最早應用于呼吸機相關肺炎的護理[2，3]，制定的溫濕交換裝置、抬高體位、營養支持、手衛生等集束化干預措施降低了機械通氣患者并發癥的發生和死亡[4]。其理念被國內外學者接受，并廣泛應用于壓瘡、急救等護理的臨床實踐。國外根據不同的臨床問題，制定不同的預防壓瘡的集束化護理方案，有RED FRAMES、SKIN、SRISAG集束化管理模式。其中SRISAG集束化方案包括支持表面、變換體位、無法活動、剪切力、年齡、性別等項目[5]。我國有學者也在循證基礎上制定了預防壓瘡的護理方案，包括及時評估、個性化定制、追蹤與統計，降低了臨床壓瘡的發生[6]。

集束化護理方案隨著新的循證實踐證據，是不斷發展和完善的[7，8]。如美國衛生保健質量改進研究所在原來形成機械通氣患者的集束化護理方案基礎上，于2010年將每日氯己定口腔護理引入新的集束化護理方案[9，10]。集束化護理已經運用于癌癥患者的身體及心理方面研究。

2集束化護理在癌痛方面應用

癌癥具有侵襲擴散性，腫瘤細胞壓迫致使神經損傷可產生癌痛。30%～60%的癌癥患者表現為輕到重度疼痛，晚期患者中癌痛比例高達70%以上[11]。國際疼痛研究學會的最新疼痛定義是一種與組織損傷或潛在組織損傷相關的感覺、情感、認知和社會維度的痛苦體驗。腫瘤患者的心理痛苦影響著患者對癌癥、軀體癥狀以及治療的能力，并對治療效果產生負面的影響[12]。它可以從常見的脆弱、悲傷、恐懼發展到抑郁、焦慮、痛苦、與社會分離、存在危機和精神危機等情況。在過去的十年中，心理痛苦被認為是繼體溫、呼吸、血壓、心率、疼痛之外的第六項生命腫瘤護理中的體征[13]。目前已經有一些工具被應用于腫瘤患者的心理痛苦的篩查[14，15]，在這些工具中，心理痛苦溫度計和問題列表被NCCN建議作為初篩的工具。癌痛嚴重影響患者的生活質量[16]，集束化護理已運用于癌痛患者并取得一定成效。高露[17]用癌痛評估、疼痛處理、心理護理、健康教育、定期隨訪組成集束化護理方案，使消化道腫瘤患者疼痛有所緩解，生存質量提高。同時有研究發現集束化護理方案可以提高患者的癌癥治療的知識及依從性[18]。癌癥患者的大部分生活環境是家庭和社區，劉軍[19]運用家庭集束化護理方案取得了良好的效果。關于癌痛患者的家庭及社區集束化護理方案的研究，未來是一個很好的方向。

3集束化護理在癌癥患者心理方面應用

已有大量的研究表明[20-22]，幾乎所有的癌癥患者都有不同程度的心理問題或心理障礙，例如不愿表達個人情感和情緒壓抑是癌癥患者共有的心理特點。在我國目前臨床上大多數的醫生和護士都把注意力集中在腫瘤治療方面，如外科手術和放化療，然而大多數的腫瘤患者都有不同程度的心理問題，但心理因素的作用在腫瘤治療常被忽視。隨著生物-心理-社會醫學模式的轉變，人們研究發現，心理及社會因素對患者生存質量的影響亦不容忽視。由于人類心理活動非常復雜，受到多種因素的影響，不能通過直接測量得到明確結果，臨床上通常采用問卷調查的方式反映患者的心理狀況。各種心理評估工具已運用于臨床，如華盛頓醫科大學生存質量量表、抑郁自評量表、焦慮自評量表，使評估效果更加確切和嚴謹。李超[23]關于喉癌術后放療患者采用保持皮膚衛生、持續性氣道濕化、多渠道溝通教育、功能保持或重建、疼痛評估和管理、焦慮和抑郁評估的集束化護理方案，使放療開始時焦慮和抑郁明顯減輕，說明早期心理評估和干預可以預防癌癥患者的不良情緒加重。心理的評估對臨床集束化心理護理措施的效果評價具有重要意義。

癌癥不僅使患者遭受病痛的折磨，還有情感變故、經濟壓力及對生活不能自理的擔心，這些容易使患者形成心理負擔感受即所謂自我感受負擔。癌癥患者常有負罪感，擔心成為家庭的負擔，影響患者生活質量。自我感受負擔量表是目前最常用的自我感受負擔評估工具，是在Cousineau編制的慢性病患者自我感受負擔評估工具基礎上形成的。我國任延艷等[20]也在Cousineau的量表基礎之上編制的中文版癌癥患者自我感受負擔量表，用以評價癌癥患者的自我感受負擔水平。不同癌癥患者的自我感受負擔水平，對自身心理狀況影響不同，對患者的治療決策和就醫行為影響也不同[21]，甚至于影響著患者臨終抉擇[22]。針對患者自我感受負擔相關影響因素的研究，可以為臨床提供有效和針對性護理措施。

不同癌癥患者的適應性不同，隨著積極心理學的發展，癌癥患者心理彈性逐漸成為研究熱點。美國心理學會[24]將心理彈性定義為個體面對逆境、創傷、悲劇、威脅或其他重大壓力時的良好適應過程，即面對困難經歷時的反彈能力，但尚無統一的概念。心理彈性的測量工具有Connor.Davidson心理彈性量表、成年人心理彈性量表、心理彈性量表，各有中文版本應用于癌癥患者的評估，但其量表需根據中國各個地區的實際情況進一步修訂。癌癥患者心理彈性干預理論有認知知行為理論、正念理論、以疾病心理彈性模型為指導的音樂療法、關注和解釋療法等。研究表明，心理彈性干預能提高癌癥患者適應能力和心理健康水平[25]。劉立萍[26]對乳腺癌術后患者研究發現，集束化護理提高堅韌、自強及樂觀評分，獲得較好的心理彈性。

心理護理的知識和原理在循證基礎上運用于各型癌癥患者集束化護理，提高患者生活質量和心理健康水平。江煙青[27]采用認知及協同心理護理等集束化護理措施提高了鼻咽癌患者放療期間生活質量，緩解了患者的焦慮、抑郁情緒，提高了治療期間的滿意度。葉素琪[28]采用集束化護理對婦科惡性腫瘤化療患者研究發現，QLQ-C30功能領域評分升高，癥狀領域評分顯著降低，考慮與化療認知、不良反應預防及疼痛護理有關;SDS及SAS評分均顯著降低，考慮與健康宣教、心理及脫發護理等集束化護理措施有關。健康教育可提高患者化療的依從性，心理及脫發護理可以減輕患者的心理負擔，改善社會功能、情緒功能及角色功能均有一定幫助。胡萍[29]對可根治的婦科腫瘤采用一系列集束化心理護理，每天采用Zung氏焦慮自評量表對患者進行焦慮評分，根據不同評分采用針對性心理輔導，減輕焦慮癥狀;采用圖文并茂的健康宣傳手冊向患者進行健康宣教，增強對疾病治療及預后的認知;實施放松療法等心理支持療法，緩解不良情緒，提高患者信心;出院后由隨訪患者，了解其心理及治療情況;集束化護理組在焦慮評分和睡眠質量指數方面均明顯提高。

4集束化護理在各型癌癥其他臨床應用

集束化護理不僅可以提高癌癥患者的心理健康水平，還可以改善患者的臨床癥狀。唐源[30]研究表明，集束化護理患者口腔癌術后1個月口腔健康評分和口腔健康影響程度評分較低，對相關健康知識掌握率高于對照組，促進了患者的身心康復。采取的相應的集束化護理措施有心理護理、飲食管理、口腔護理、生活管理、社會支持和健康宣教。也有對宮頸癌放療后皮膚潰爛患者集束化護理研究，采用危險性評估、皮膚清潔、皮膚保護干預的集束化干預措施，改善了生活治療，提高了治療滿意度[31]。腫瘤患者由于活動受限，惡病質等多種因素，壓瘡高發，所有臨床預防尤為重要。癌癥患者的技術化護理，降低了壓瘡的發生，提高壓瘡知識了解，增加護理的滿意度[32，33]。采取的集束化護理措施有：①減壓護理：對于長期臥床的患者給予氣墊床，建立翻身卡，懸掛“防壓瘡”警示標志，每天評估壓瘡情況，2 h翻身1次，掌握好翻身技巧，合理擺放體位，減輕局部壓力。②加強營養：保證患者糖、蛋白質、脂肪、微量元素的平衡膳食，必要時給予臨床營養液支持，提高患者的免疫力，減少壓瘡發生。③大小便失禁的護理：及時會陰擦洗，留置尿管定期沖洗，減少泌尿系感染幾率，定期更換尿袋及引流管，更換污染床單，臀下放置棉墊，經常檢查有無污染物，及時更換。④心理護理與健康教育：向患者及家屬講解壓瘡的原因、發生機制、預防和護理，爭取患者及家屬更好的配合，良好心態積極參與護理。集束化護理應用于癌癥的其他方面，如PICC術后并發癥干預，術后胃腸功能恢復，腮腺腫瘤術后流涎的預防等，取得良好的臨床效果。

5總結與展望

在我國，許多癌癥患者對自己的病情并不知曉，首先知情的往往是患者的家屬。若不能經得家屬的同意，患者一般很難從醫生那里得到真實的疾病情況。隨著社會發展，很多知識可以在網絡上得到，對患者病情隱瞞的難度越來也大。一旦癌癥患者得知自己的病情，可能因沉重心理負擔，加速、加重病情進展。對是否應該告訴患者癌癥的事實，不能一概而論，心理理論知識在這方面的運用也許是一個可行的辦法，需要研究進一步證實。家庭護理及社會的支持對癌癥患者有重要作用，關于集束化家庭和社區護理需要更多研究應用實踐。癌癥患者的心理護理需要更多的專業心理護理人才，今后醫院人員應該加強心理學在臨床應用理論和技術的學習，為患者提供更專業的心理護理，也為集束化心理護理提供良好循證依據。集束化護理在我國得到認可和應用，但運用過程中有一些概念和方法的誤區，如未對集束化護理措施進行循證說明，而是一系列措施的匯聚，各措施間沒有邏輯關聯性，對方案的落實及評價缺少系統報道。集束化護理對癌癥患者在臨床及家庭、社區護理中有廣泛的前景。我國醫護人員要正確理解運用這一方法，結合本單位的實際，將護理規范化，提高護理的質量。

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收稿日期：2018-11-4;修回日期：2018-11-14

編輯/王海靜