剖宮產瘢痕妊娠治療方式的選擇

楊凱悅 單莉 何菊仙

摘要：剖宮產瘢痕妊娠是指受精卵種植于剖宮產后子宮瘢痕處的妊娠，是一種特殊的異位妊娠。隨著“二胎政策”的開放、瘢痕子宮妊娠率的增加及陰道超聲技術水平的提高，瘢痕妊娠的診斷率也逐漸提高。剖宮產瘢痕妊娠較為兇險，若不及時終止妊娠，可能會引起大出血、休克甚至危及生命。目前對于剖宮產瘢痕妊娠的治療方式較多，但尚無統一的治療標準。在選擇治療方式時應根據患者的情況權衡利弊。本文對瘢痕妊娠治療方式的選擇進行分析總結，旨在為瘢痕妊娠提供診療思路。

關鍵詞：剖宮產瘢痕妊娠;甲氨喋呤;子宮動脈栓塞術;高強度聚焦超聲

中圖分類號：R714.22? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.02.016

文章編號：1006-1959（2019）02-0048-03

剖宮產瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是特殊形式的異位妊娠，于1978年由Larsen JV和Solomon MH首次報道[1]。其發生率占所有妊娠的0.04%～0.05%。有前次剖宮產的孕婦發生CSP的概率約為0.2%[2]。 CSP臨床表現多樣，可無自覺癥狀或僅有陰道出血、腹痛伴或不伴陰道出血[3]，診斷較難。Gonzalez N和Tulandi T的一項系統評價發現14.2%（107/751）的患者在早期檢查中被誤診或漏診[4]。CSP可能并發胎盤前置或植入、子宮破裂、大出血，因此，及時的診斷及治療尤為重要。目前CSP常用的治療方案包括：藥物保守治療、子宮動脈栓塞術（uterine artery embolization，UAE）、高強度聚焦超聲消融術（high-intensity focused ultrasound，HIFU）、清宮術、宮腔鏡、腹腔鏡、陰式瘢痕妊娠病灶切除術、經腹瘢痕妊娠病灶切除術及子宮切除術，臨床上常聯合應用兩種及兩種以上的方式治療CSP。

1藥物治療

1.1適應證? 藥物保守治療的指征包括小于8周的妊娠、無胎心搏動、血流動力學穩定、β-hCG值<5000～12000 mIU/ml、子宮肌層與膀胱之間的厚度>2 mm[4，5]。將藥物保守治療作為CSP首選的患者，常伴隨較高的治療失敗率（44%～91%），需要進一步治療，包括手術[6]。

1.2常用藥物? 目前臨床常用的主要為甲氨喋呤（methotrexate，MTX）。近年來，甲氨喋呤為各類異位妊娠的保守治療的一線用藥。甲氨喋呤屬于抗葉酸代謝產物，能抑制體液免疫反應，并對葉酸還原酶產生影響，使嘌呤和嘧啶核苷酸的生物合成發生障礙，造成DNA缺乏，導致免疫母細胞無法產生漿細胞以及小淋巴細胞，從而抑制遲發超敏反應以及體液抗體的產生，可有效抑制滋養細胞增生，破壞子宮內膜絨毛，進而加速胚胎組織壞死脫落與吸收[7]。甲氨喋呤作為抗癌藥物的一種，不良反應較多，主要包括：乏力、惡心、嘔吐、口腔潰瘍、食欲降低、肝功能損害、骨髓抑制等。單用甲氨喋呤常需多次注射，增加不良反應的發生，因此常與其他藥物聯合使用。最常見的為肌肉注射甲氨喋呤聯合口服米非司酮。米非司酮屬于強效孕激素拮抗劑，與孕激素受體結合使含有高濃度孕激素受體蛻膜組織壞死、變性，能加速絨毛滋養細胞壞死以及腺上皮細胞凋亡，致滋養細胞以及胚胎變性壞死而有效抑制孕酮活性，達到終止妊娠的目的[8]。甲氨喋呤與米非司酮可協同殺胚，被認為是CSP保守治療的最佳方式。甲氨喋呤聯合米非司酮也常用于其他手術前的預處理。

2子宮動脈栓塞術

子宮動脈栓塞術（Uterine artery embolization，UAE）是將用于栓塞的明膠海綿顆?；蚓垡蚁┐歼x擇性的導入雙側子宮動脈，達到完全阻斷子宮動脈血運的目的。UAE快速、安全，可清楚的顯示出血動脈血管，并準確進行栓塞阻斷[9]。UAE常應用于清宮或手術前，或同藥物聯合治療CSP。子宮動脈栓塞術后行宮腔鏡下清宮術，該治療方式治療成功率高、術中出血少、住院時間短，但是因為子宮動脈栓塞術的并發癥較多，且費用較高，此方法多適用于病情兇險（B超提示妊娠囊位于且嵌入子宮瘢痕切口內）、經濟條件允許、醫院有介入設備和技術，且患者對介入可能導致的遠期并發癥能理解并且同意該治療方式的CSP患者。Ssrsh Maheux-Lacroix等[10]的一項Meta分析發現UAE治療CSP的成功率可達到93%，出血的發生率≤5%，需切除子宮的風險≤3%;但當單獨應用UAE時，以上可能性分別為81%、5%、4%。有研究表明[5]UAE可降低遠期的生育能力，因此一般不建議將UAE作為治療首選，僅作為急診大出血或者子宮動脈畸形的CSP患者的一線治療方法。UAE治療CSP成功率高[11]，但同時伴隨較高的并發癥，包括子宮感染、壞死、卵巢早衰、軟組織損傷（栓塞顆粒進入其他血管）、性功能障礙及對生育功能造成影響[12]。

3高強度聚焦超聲消融術

高強度聚焦超聲消融術是一種無創手術，治療原理是利用體外發射的高強度超聲波透過適當充盈的膀胱聚焦到子宮切口的妊娠囊處，使妊娠囊內的溫度瞬間達到65～95℃，導致胚胎和絨毛組織發生變性及凝固壞死，達到治療目的[13]。HIFU還可以破壞直徑<2 mm的血管，阻斷妊娠囊周圍的血運[14]。HIFU一般不單獨治療CSP，常聯合清宮術或宮腔鏡。HIFU術后行清宮術或宮腔鏡下切除病灶術可降低術中的出血及大出血的風險，可成為治療CSP的選擇方式。有研究妊娠HIFU聯合清宮術多用于孕周<8周，孕囊<4 cm的患者[15]。HIFU的不良反應較小，常見的有腹痛及惡心嘔吐，出現這些反應主要考慮由子宮收縮引起。但這些反應均較輕微，且多在1 d內不需要任何治療即能夠緩解[16]。

4手術治療

4.1清宮術? 單純清宮治療CSP的并發癥高達61.9%，主要包括子宮穿孔及大出血[17]。B超能夠準確定位瘢痕及妊娠組織，并減少盲清導致的并發癥。在B超監測下行清宮術治療CSP適用于孕周<7周的CSP患者，孕囊至膀胱距離超過3.5 mm均可在B超下行清宮術[18]。為防止清宮術后出血，常常于宮腔瘢痕處壓迫導尿管，清宮術聯合宮腔瘢痕處壓迫導尿管是最早且最經典的治療CSP的方式之一[19]。有研究發現清宮術聯合宮腔瘢痕處壓迫導尿管治療妊娠31～67 d的CSP，治愈率約95%[20]。

4.2宮腔鏡下CSP病灶電切術? 由于宮腔鏡能直視妊娠囊、探查血管植入位置，并且通過電凝能達到止血目的，越來越多的被應用于CSP的治療。宮腔鏡更適合于Ⅰ型（內生型）瘢痕妊娠的治療[21]。宮腔鏡治療CSP的優勢主要體現在創傷小、出血少、手術時間短、可保護遠期的生育能力。為預防術中子宮穿孔及大出血等的發生，常在腹腔鏡監測下行宮腔鏡手術。然而，首選宮腔鏡的患者中約61%需要聯合其他治療方式[11]。因此，在宮腔鏡手術前可先行預處理，常用MTX聯合米非司酮或子宮動脈栓塞術行預處理。宮腔鏡手術的并發癥較少，主要有子宮穿孔、出血、水中毒、電解質紊亂及宮腔感染[22]。

4.3腹腔鏡下CSP病灶切除術? 腹腔鏡下子宮瘢痕妊娠病灶切除術由于能夠在直視下切除病灶，并且創傷小，被認為是CSP首選的治療方式之一。其適應證為[23]：①血β-HCG值<10000 U/L;②局部血流不豐富;③妊娠組織向深肌層內浸潤，并向膀胱和腹腔方向生長，子宮前壁和膀胱界限不清晰;④外生型CSP（Ⅱ型）;⑤I型CSP子宮下段瘢痕部位缺損>80%;⑥患者生命體征平穩。腹腔鏡手術的優勢在于出血少、能夠完整的切除病灶、并且能夠保護遠期的生育能力[6]，并發癥較少，常見的包括高碳酸血癥和低氧血癥、皮下氣腫、穿刺孔出血與腹壁血腫、腹腔內臟器穿刺傷、穿刺孔疝。

4.4經陰道CSP病灶切除術? 經陰道CSP病灶切除術是近年來新開展的術式。于子宮前壁宮頸陰道連接處弧形切開陰道黏膜，分離膀胱后上推膀胱，暴露處子宮下段瘢痕凹陷處，切開凹陷，超聲監測下將負壓吸引管插入切口吸出孕囊并吸刮整個孕囊宮腔，確認無妊娠組織殘留及出血后，修剪周圍菲薄的肌層組織，可吸收線連續縫合子宮下段[24]。該術式相比于腹腔鏡下及經腹病灶切除術更少應用，但治愈率達到90%以上。有研究認為陰式手術可以作為病情平穩并且有生于要求的患者的選擇方式[5，21]。該術的優勢在于：①治療效果確切，術后血HCG下降迅速，術中切除妊娠病灶的同時修復了子宮瘢痕，防止二次CSP的發生;②術中出血少、創傷小、恢復快;③手術安全性和有效性較高，所需器械和設備簡單，適合在基層醫院廣泛開展[24]。

4.5經腹CSP病灶切除術及子宮全切術? CSP孕囊周圍血運豐富，經腹病灶切除術因能夠迅速縫合止血，故以往的CSP手術多采用經腹病灶切除術。近年來，隨著腹腔鏡技術的成熟，這兩種術式目前均應用較少，尤其是子宮全切術，僅用于CSP患者藥物或手術治療失敗，可疑子宮破裂或先兆子宮破裂，短時間內大量出血，且不具備宮、腹腔鏡及介入技術的條件下，為挽救患者生命而采取的緊急措施[25]。

5總結

目前CSP的治療方式較多。藥物保守治療因其并發癥多、失敗率高，常需結合進一步治療，不建議作為首選。腹腔鏡及陰式手術能夠去除病灶，減少大出血、切除子宮可能，保護遠期的生育能力，可作為剖宮產瘢痕妊娠首選的治療方式。子宮動脈栓塞術的治療成功率高，因存在降低遠期生育能力的可能，對于有生育要求的患者，僅在出現大出血或子宮動靜脈畸形時作為首選。清宮術多應用于子宮動脈栓塞術或高強度聚焦超聲消融剖宮產瘢痕妊娠術后，單純行清宮術出現大出血及子宮穿孔的風險高，不單獨作為CSP的治療方式。宮腔鏡下CSP妊娠物清除術及病灶電切術常聯合MTX或子宮動脈栓塞術以達到治療效果?，F臨床上多采用兩種或者兩種以上的聯合治療方式，以提高治愈率并降低并發癥的出現。治療時具體方式的選擇主要取決于CSP的分型、孕囊大小、周圍血運、患者的血流動力學情況、患者的依從性、接診醫生的專業水平及醫院是否有相關的設備和技術。無論采取哪種治療方式，均應結合患者的自身情況及是否有生育需求。另外，嚴格控制剖宮產率，能一定程度降低CSP的發生。

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收稿日期：2018-10-19;修回日期：2018-11-8

編輯/肖婷婷