我的臨床筆談（一）

文 那開憲

編者按：當前，一些醫生為回扣、紅包所困擾，幾乎迷失在道德的底線上。在醫生遭受質疑和譴責下，心無旁騖、潛心靜氣做醫生、搞醫術者向來有之。北京朝陽醫院心內科主任醫師、教授，著名的心血管病專家那開憲就是其中之一。應本刊要求，他將自身有價值的從醫經歷整理成從醫隨筆，從本期開始進行連載。這些隨筆信手拈來、深入淺出，讓讀者感悟到何為真正的醫生、醫生該如何行醫，同時年輕醫生也會受益匪淺。本刊期待更多的老一輩醫生將昔日的懸壺軼事集結成作并不吝賜稿。

知情權誤用導致的一場悲劇

告知癌癥患者真實病情是歐美發達國家的成熟做法。國內的醫務人員卻一直都是這樣的做法：如果一個人不幸身患絕癥，醫生首先將病情告知家屬，并向病人本人保密，這被視為一項保護性醫療制度而被社會所廣泛認可。

有一例患者給筆者留下了深刻的印象，并從此改變了筆者對以往知情權的認識。他是一個45 歲的晚期肝癌患者，24 歲大學畢業就下海經商，經過20 多年的拼搏，擁有了自己的公司，4 年前還與其弟合辦了一個工廠，取得較好的效益。他已結婚并育有兩個兒子。入院前三天，在一次應酬中，飲酒后，感上腹不適，來診檢查時發現肝癌胃轉移，伴腹腔大量腹水，已屬癌癥晚期。家屬認為患者不能接受晚期癌癥這個現實，要求醫生保密，拒絕告知患者病情，并認為其子年幼無知，也不便告知真相。

患者從入院到死亡不足一月，未交代任何后事，一直惦掛的兩個幼兒臨終時也未能見上一面。其實他在臨終前十余天時有預感，覺得自己患的疾病可能是癌癥，多次要求醫務人員告訴他實情，但由于家屬阻擾，堅決拒絕了告知患者病情。而當患者處于肝昏迷時，家屬想告知病情，也為時已晚。由于患者未作后事安排與交代，在他去世后發生了家庭財產糾紛，妻子自殺身亡。假若讓該患者早知病情，利用有限的時間作好后事安排，完全可避免遺憾與悲劇的發生。

現在，如何對癌癥患者既能如實告知病情又不至于引起不良后果,已成為醫務人員普遍面對的一個復雜的非技術性難題。“告訴與不告訴”,往往是醫務人員與患者家屬討論較多的問題。一直以來，對癌癥患者的病情告知，醫務人員常常采取的是家屬優先制，即醫務人員首先會將癌癥患者的病情如實告知家屬，然后由家屬決定是否告訴患者。若家屬要求醫務人員保密，醫務人員將不會告訴患者病情的真相，患者的知情權完全掌握在家屬手里。以往我國一直強調的知情同意權利，往往就是患者家屬的權利，特別是一些重癥、絕癥患者。

依據醫學倫理學原則，知情權是病人的一項基本權利。告知癌癥患者病情有助于使癌癥患者激發與癌癥抗爭的信心和斗志，從精神上戰勝癌癥，這對其治療過程和提高生命質量是有積極意義的，而保護性醫療對于癌癥患者的病情是不利的。當癌癥患者在明確診斷以后，告訴患者病情和不告訴患者病情，兩者的心理反應和應對行為有顯著差異。不知道病情的癌癥患者心理反應重、情緒差、應對行為消極無效、對未來充滿迷惑與絕望，對癌癥的治療與預后有著很大的負面影響。相反，癌癥患者在明確診斷以后，如果醫生、護士或者家屬能夠盡快選擇恰當的時機，告知患者實情，包括疾病的起因、預后、治療手段和注意事項等，就能充分調動患者的主觀能動性，減輕心理壓力，促進其適應性反應，以樂觀的態度面對未來，這對決定疾病的治療方案，提高癌癥患者的生存質量有著十分重要的作用。同時，也充分體現了21世紀新的醫學模式，強調了“治人”的觀點及對人的尊重。

事實上, 絕大多數癌癥患者愿意知道真實病情及其治療方案,這不但可以增強其心理自控性，還可以提高其對未來的預測性，對于那些癌癥被早期發現的患者猶為重要。我國著名醫學家張孝騫教授曾經說過：“發現癌癥要當作急診處理”，意思就是不要延誤治療時機。其實，通過有效的抗癌治療，1/3 的癌癥是可治愈的，如乳腺癌、肺癌、前列腺癌、鼻咽癌、胃癌、直腸癌等的早、中期就可以通過手術、化療或放療的方法得以根治。患者在上述癌癥早、中期時，若能及時告知病情，爭取早日進行針對性治療，其癌癥是可以治愈的。不愿意知道、面對和不能承受打擊的癌癥患者僅占少數，有些患者也只是暫時不能承受。

在信息交流快捷、醫學知識逐漸普及和人們自我保健能力不斷加強的今天,作為慢性病的癌癥，臨床上持久的隱瞞病情是做不到的，患者遲早會有察覺，如家屬沉痛的心情、突變的表情和支支吾吾的言語，醫師查房時不經意的言語流露，各種輔助檢查申請單、報告單的描述或結果, 及來訪探視人員不自然的神情和驚訝的神態等都可暗示出患者病情的危重。患者一旦知情后，會產生被拋棄感和被蒙騙感，反而影響對醫務人員的信賴，降低治療的依從性，其結果與保護患者身心的良好初衷背道而馳。