護理信息技術(shù)在臨床護理中的應(yīng)用

秦林 劉繼終

摘要：護理信息技術(shù)能夠優(yōu)化護理工作流程，提高工作效率，提高護理管理水平，保障護理質(zhì)量安全。目前，國內(nèi)大部分醫(yī)院已開發(fā)、建設(shè)和應(yīng)用護理信息系統(tǒng)，在提高護理質(zhì)量、管理效率等方面發(fā)揮了重大作用。本文通過對我院移動護理、重癥監(jiān)護、安全輸血等護理信息技術(shù)的功能分析，探索護理信息技術(shù)對臨床護理工作中的影響。

關(guān)鍵詞：護理信息技術(shù);臨床護理;移動護理

中圖分類號：R47? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標(biāo)識碼：B? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.02.006

文章編號：1006-1959（2019）02-0017-03

隨著現(xiàn)代信息技術(shù)在醫(yī)院臨床應(yīng)用的迅猛發(fā)展，以護理業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)和護理管理信息系統(tǒng)為主要內(nèi)容的護理信息化建設(shè)取得了長足的發(fā)展。無線網(wǎng)絡(luò)技術(shù)、條碼技術(shù)、物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)、移動技術(shù)等廣泛應(yīng)用于臨床實踐。目前，國內(nèi)大部分大中型醫(yī)院已開發(fā)、建設(shè)和應(yīng)用護理信息系統(tǒng)（nursing information system，NIS），護理信息化建設(shè)對提高護理質(zhì)量、管理效率等發(fā)揮了重要作用[1-3]。我院于2013年開始護理信息化項目重點建設(shè)，通過幾年的探索和努力，護理信息化建設(shè)在移動護理、護理電子病歷管理、安全輸血管理、護理質(zhì)量安全管理等方面取得了一些成果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 移動護理系統(tǒng)

我院于2013年6月開始開發(fā)試用移動護理，2014年2月全面上線使用，涉及全院24個科室，35個病區(qū)。在使用過程中不斷優(yōu)化和完善。移動護理系統(tǒng)有信息列表、體征采集、醫(yī)囑執(zhí)行等10個模塊，見圖1。

1.1移動功能? 臨床護理記錄、醫(yī)囑執(zhí)行、條碼掃描、護理查詢等相關(guān)項目均可通過手機在患者床旁完成。

1.2安全信息提醒? 在移動護理信息系統(tǒng)研發(fā)過程中，我們除了常規(guī)的患者基本信息設(shè)置外，把患者安全風(fēng)險評估相關(guān)信息設(shè)置提醒功能，包括患者跌倒、墜床、壓瘡等風(fēng)險標(biāo)識、護理級別、手術(shù)、過敏史等（見圖2），風(fēng)險標(biāo)識的生成是根據(jù)風(fēng)險評估結(jié)果設(shè)定風(fēng)險值篩選高風(fēng)險人群。讓護士一目了然能查看病區(qū)患者信息，對特殊患者加以關(guān)注，防范護理不良事件的發(fā)生。

1.3條碼掃描核對? 為保證護理安全，我們采用人工核對加條碼掃描核對方式。我們使用的護理終端能掃描帶有二維碼/條形碼的腕帶、輸液瓶簽等，兩者信息必須準(zhǔn)確一致方可執(zhí)行，否則系統(tǒng)設(shè)置有錯誤提醒，不能執(zhí)行通過，這樣既加強了條碼管理，符合“患者十大安全目標(biāo)”，又確保了患者安全。

1.4護理電子病歷? 目前全院使用的表單有體溫單、護理記錄單、出入量記錄單、入院評估單、壓瘡危險因素評估單、跌倒/墜床評估、疼痛評估、深靜脈血栓評估、健康宣教評價表等，每張表單在設(shè)計上都采用模板化、表格化、自動匯總等優(yōu)勢，避免護理信息重復(fù)轉(zhuǎn)抄，保證護理文書準(zhǔn)確性，減少書寫時間，提高工作效率。如體溫單采用床旁實時監(jiān)測采集，避免手工繪制體溫的錯畫、漏畫現(xiàn)象;護理記錄單的設(shè)計采用全院2/3的內(nèi)容統(tǒng)一，另外1/3的內(nèi)容專科定制，且每個科室都有特定的護理記錄單，方便護士書寫護理記錄、掌握專科知識;各種風(fēng)險評估單的評估分值系統(tǒng)會自動匯總，達到設(shè)定閾值生成任務(wù)提醒;護理入院評估包含了自理能力評估、社會心理、跌倒/墜床危險因素評估、壓瘡危險因素（Braden）評估等內(nèi)容，有利于護士全面評估患者，避免遺漏。

1.5查詢功能? 通過護理終端還可以查詢檢查檢驗報告、病歷記錄、手術(shù)情況、聯(lián)系電話、欠費情況等，方便護士隨時了解患者情況，及時進行溝通交流和健康指導(dǎo)。

1.6電子交班報告? 2017年12月為了實現(xiàn)護理交班報告信息化，通過移動護理功能拓展，與信息技術(shù)人員多次探討，通過交班報告要求相關(guān)參數(shù)設(shè)置，從護理記錄中自動提取相關(guān)內(nèi)容生成病區(qū)交班報告初稿，護士再修改完善形成交班報告，減少了護士書寫時間。

1.7移動藥典查詢? 我院于2017年12月開始使用移動藥典系統(tǒng)，護士在移動終端可隨時查看藥品說明、用藥宣教、配伍禁忌癥、相互作用等，幫助護士掌握藥物知識，為患者提供更好的用藥指導(dǎo)。

2 靜脈藥物配置中心管理系統(tǒng)

我院從2013年開始建立靜脈藥物配制中心（PIVAs），系統(tǒng)模塊包括基礎(chǔ)數(shù)據(jù)管理、藥品信息管理、配藥規(guī)則管理等，其主要功能包括用藥安全審核、條碼管理和時間質(zhì)控。所有進入靜配中心的醫(yī)囑必須經(jīng)過藥師審核把關(guān)。靜脈配置的液體每袋均配有掃描條碼，護士在掃描執(zhí)行時一旦患者信息不匹配或醫(yī)囑不匹配就會出現(xiàn)提醒，幫助護士準(zhǔn)確核對。液體瓶簽上有時間標(biāo)注，護士在執(zhí)行治療掃描時，一旦執(zhí)行時間錯誤，系統(tǒng)會予以提醒，以保證用藥時間準(zhǔn)確。

3 重癥監(jiān)護系統(tǒng)

我院于2015年5月開始上線使用重癥監(jiān)護系統(tǒng)，其主要包括患者信息、床位管理、護理評估、醫(yī)囑處理、整體護理、護理文書、電子病歷及統(tǒng)計查詢等模塊。

系統(tǒng)主要功能：①數(shù)據(jù)自動采集：系統(tǒng)自動采集心電監(jiān)護儀、呼吸機等的相關(guān)參數(shù)和數(shù)據(jù)到護理記錄單和體溫單上，減少護士書寫時間和轉(zhuǎn)抄錯誤;②數(shù)據(jù)分析：依托“護士站”的數(shù)據(jù)來源，對患者的生命體征、觀察記錄、檢查檢驗結(jié)果、醫(yī)囑信息等進行深度挖掘與分析，形成各種分析圖表，輔助醫(yī)生診斷，提供高效的科室管理平臺;③護理電子病歷：目前使用的表單有體溫單、護理記錄單、PICCO記錄單、出入量記錄單、入院評估單、護理風(fēng)險評估類表單、健康宣教評價表等，輸入量可根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行自動記錄統(tǒng)計，并按時匯總自動顯示在體溫單相應(yīng)欄目。各類評估項目自動統(tǒng)計匯總，提高護士工作效率;④統(tǒng)計查詢：系統(tǒng)具有科室業(yè)務(wù)指標(biāo)、安全監(jiān)測指標(biāo)等數(shù)據(jù)統(tǒng)計和查詢功能。

4 安全輸血系統(tǒng)

為了保障輸血安全，實現(xiàn)輸血閉環(huán)管理，我院于2017年6月開發(fā)了安全輸血系統(tǒng)，設(shè)置流程見圖3。

安全輸血系統(tǒng)主要功能：①閉環(huán)管理與時間質(zhì)控：安全輸血系統(tǒng)包括醫(yī)囑開啟、血標(biāo)本采集、送檢、到血庫領(lǐng)血、臨床輸血、輸血結(jié)束等全過程的閉環(huán)管理，確保每一個環(huán)節(jié)都有責(zé)任人和具體執(zhí)行時間可追溯;②掃描功能：用血時結(jié)合患者腕帶信息、領(lǐng)血單條碼、血袋條碼進行掃描確認(rèn)，系統(tǒng)設(shè)置掃描時必須每個環(huán)節(jié)逐一完成并正確才能進行下一步操作，確保用血安全。

5 護理信息技術(shù)的應(yīng)用效果

5.1優(yōu)化護理工作流程? 護理行為的規(guī)范性是確保護理措施有效進行的關(guān)鍵[4，5]，通過護理信息化建設(shè)，有力的推動了臨床護理工作流程的優(yōu)化。如在移動護理和安全輸血系統(tǒng)建設(shè)中，我們對醫(yī)囑執(zhí)行流程和安全輸血流程等進行了相應(yīng)的改造和優(yōu)化，并形成了規(guī)范的護理工作制度。

5.2提高護理工作效率? 移動護理系統(tǒng)與HIS系統(tǒng)的資源共享，所有錄入的信息和數(shù)據(jù)能在多個設(shè)備進行讀取查看;重癥監(jiān)護系統(tǒng)的數(shù)據(jù)自動提取，減少護士在護理文書書寫時間，避免護士反復(fù)錄入，減輕護理工作量，大大提高了護理工作效率。

5.3提高護理安全質(zhì)量? 通過移動護理掃描功能、提醒功能和護理記錄共享避免重復(fù)抄寫錯誤等多個方面能幫助提高護理質(zhì)量。系統(tǒng)對輸液掃描、口服藥發(fā)放掃描、標(biāo)本采集掃描等環(huán)節(jié)進行實時把控，每月進行數(shù)據(jù)匯總分析，護士長會通報，使護士掃描依從性提高，安全用藥錯誤率以及不良事件發(fā)生率明顯降低，達到5R管理目標(biāo)，保證患者安全[6，7]。

5.4提高護理管理水平? 護理管理者以數(shù)據(jù)為依據(jù)，對整個護理工作各環(huán)節(jié)進行實時監(jiān)控與追溯，便于規(guī)范護理行為，更好落實護士各項工作職責(zé)，提高護理管理質(zhì)量，使護理管理工作更加科學(xué)和規(guī)范。如重癥監(jiān)護系統(tǒng)的統(tǒng)計科室收治患者人次、床位使用率、安全監(jiān)測指標(biāo)分析等，讓管理者由傳統(tǒng)統(tǒng)計方法變成系統(tǒng)化統(tǒng)計，保證數(shù)據(jù)準(zhǔn)確的同時也為今后工作提供決策性建議，達到護理管理水平的提高[8]。

6 總結(jié)

隨著護理信息技術(shù)的廣泛應(yīng)用，護理信息化建設(shè)越來越受到各級醫(yī)院的高度重視。護理管理、臨床護理、護理教學(xué)和科研管理等相關(guān)護理信息化建設(shè)軟件系統(tǒng)開發(fā)在不斷完善之中。護理信息建設(shè)能夠優(yōu)化護理工作流程，提高護理質(zhì)量和保障患者安全，提高護理工作效率和護理管理水平。開發(fā)成熟的護理信息軟件，制定護理信息建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，建立護理信息知識庫等是護理信息建設(shè)未來發(fā)展的方向。

參考文獻：

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[4]許麗杰，賈曉君，王泠，等.移動護理信息系統(tǒng)在我國護理管理中的應(yīng)用[J].中國數(shù)字醫(yī)學(xué)，2013，8（8）：24-26.

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[7]亢杰，周景鑫，王雪霽.移動護理信息系統(tǒng)和PDCA循環(huán)相結(jié)合提升檢驗全面質(zhì)量管理水平研究[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2016，13（33）：58-60.

[8]楊愛益. PDCA循環(huán)在醫(yī)院質(zhì)量管理中的運用研究[D].南昌大學(xué)，2016.

收稿日期：2018-6-19;修回日期：2018-9-25

編輯/成森