SDCA循環對維穩醫院病案歸檔率管理的作用

郭媛波

摘要：目的? 運用SDCA維穩醫院病案歸檔率，實現三甲醫院評審要求及醫院科學管理。方法? 在運用SDCA循環管理方法前，醫院病案歸檔時間存在延誤，嚴重不達標的情況。從2017年3月開始實施SDCA管理方法，確定標準化目標，分析存在的問題，制定計劃，實施、核查和改進。結果? 實施半年后，病案3日歸檔率從44.13%躍升到92.84%，之后病案3日歸檔率都基本維持在90.00%以上，7個工作日病案歸檔率為100.00%。結論? SDCA循環是病案歸檔管理質量實現標準化、同質化的有效工具。

關鍵詞：SDCA;醫院病案;歸檔率

中圖分類號：R197.323? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：B? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.02.005

文章編號：1006-1959（2019）02-0014-03

病案的需求范圍隨著社會的發展、法制的完善以及人們法律意識的增強進一步擴大，而病案若不能及時歸檔將影響病案的查閱、復印、醫療鑒定、統計等，甚至對醫療質量管理和學科建設造成嚴重影響[1]。針對目前我院病歷歸檔時間存在延誤，嚴重不達標的情況，2017年我病案室采用SDCA循環管理方法，進行病案歸檔管理的改進工作。SDCA循環就是標準化維持，即“標準化、執行、檢查、總結（調整）”模式，包括所有和改進過程相關的流程的更新（標準化），并使其平衡運動，然后檢查過程，以確保其精確性，最后做出合理分析和調整使得過程能夠滿足愿望和要求。現將SDCA循環改進病案歸檔管理的情況報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 收集2017年1月～2月南京市中西醫結合醫院各科病案回收情況，共計2284份病案，其中3個工作日內回歸病案室的病案數占45.14%，平均7個工作日內回歸病案室的病案數占88.18%，嚴重不達標，個別科室3個工作日回歸病案室的病案數甚至為0。嚴重達不到江蘇省三級醫院病案管理要求，遂使用SDCA循環進行改進管理。

1.2方法

1.2.1確定標準（S）? 2016年版《江蘇省三級綜合醫院評審標準》要求：保持病案的可獲得性。C級要求，患者出院后，住院病歷7個工作日回歸病案科≥90%;B級要求，患者出院后，住院病歷3個工作日回歸病案科≥90%;A級要求，患者出院后，住院病歷2個工作日回歸病案科≥95%，在7個工作日內回歸病案科100%。我院將病案在3個工作日回歸病案科≥90%，在7個工作日內回歸病案科100%設為目標。針對我院病案不能及時歸檔，病案回收人員追蹤調查，分析原因[2]見圖1。

1.2.2執行（D）? 根據存在的問題，逐一制定對策，加強管理：①加強宣傳和培訓：通過院內網、微信群、QQ群等方式進行宣傳和培訓，從安全性、法律性、管理性、服務性等多方面來強調病案及時回收的重要性及其意義，提高醫院對病案管理規范化的認識。②科室成立科主任、護士長和科室二級質控醫護人員的四人小組。患者出院后，如果醫生、護士不及時整理病歷，科主任和護士長負責連帶責任。③輔助科室一般報告必須當天打印結果，病理報告不超過5個工作日，超過期限相關負責人追責。④病案室及時催收和反饋：病案室回收人員每個工作日上午9：00到各個病房回收出院病案，當天回收當天錄入，及時為各病區提供未回收的出院病歷清單;建立3日遲歸病案記錄本，對未及時收回的病案進行催交，并責任到人，追責其原因。⑤病案管理人員每月從醫院病案信息管理系統中導出出院病案歸檔時間數據，對各科室歸檔率進行排名，并在醫院內網公布。⑥獎懲制度：嚴格執行醫院《獎懲辦法》中病案管理規定：對于連續3個月出院病案100%按3個工作日內歸檔的科室，獎勵科室500元;不按時歸檔的病案每月醫院內網通報批評，逾期1天，每份病案扣責任人50元，逾期超過4個工作日的，每份扣100元。充分調動科主任、醫護人員的積極性和責任性。⑦合理配置醫療衛生資源，減輕醫護人員的工作量。

1.2.3檢查（C）? 日查：病案管理人員每工作日將未回收病案及時反饋給臨床醫生，科室質控員及護士長督促及檢查病歷的及時書寫、整理工作。月查：2017年3月起，醫院開始實施病案歸檔管理的新規定，病案管理人員每月從醫院病案信息管理系統中導出出院病案歸檔時間數據，并對各科室歸檔率進行排名。

1.2.4處理（A）? 每月將各科室病案歸檔率排名結果反饋至相關，并上報質管辦，同時在OA網上公布;落實獎懲制度;對不達標的科室在下一月的SDCA循環管理活動中重點關注。

2結果

2.1實施SDCA循環前后全院病案3個工作日和7個工作日的歸檔率變化情況? 在得到全院臨床醫護人員和各部門重視后，3個工作日內歸檔率從3月份開始逐漸上升，從6月份開始每月3個工作日內歸檔率達到90.00%，下半年除8月份和11月份，7個工作日內歸檔率達到100.00%，究其原因，是因為個別病案因科主任或護士長外出未能及時簽字。見表1。

2.2實施SDCA循環前后病案歸檔率變化情況? 通過10個月的努力，我院的病案歸檔率有了明顯變化。3月份～5月份，病案歸檔率有了明顯的上升，到了6月份，病案3日歸檔率從44.13%躍升到92.84%，之后下半年病案3日歸檔率都基本維持在90.00%以上，7個工作日病案歸檔率基本都達到100.00%，達到了江蘇省三甲醫院病案歸檔率的B級要求，以上見圖2。

3討論

3.1標準制定是SDCA循環的關鍵性步驟? 在實施了一系列政策后，我院病案歸檔率達到了確定的標準。確定標準，是維持治理現狀不下滑，是積累、沉淀經驗的最好方法。根據問題，逐一制定對策，證明方法有效后，應使之程序化、制度化，標準化，并且每一環節都能責任到人，是SDCA效果維持的關鍵[3，4]。2017年9月我院內網上重申了病案回收專項管理規定：①院內宣傳常態化：通過院內網、微信群、QQ群等方式，從安全性、法律性、管理性、服務性等多方面來強調病案及時回收的重要性及其意義，提高醫院對病案管理規范化的認識。②每個科室成立科主任、護士長和科室二級質控醫護人員的四人小組，重視病歷的及時書寫打印及整理。病人出院后，如果醫生、護士不及時整理病歷，科主任和護士長負責連帶責任。③輔助科室一般報告必須當天打印結果，病理報告不超過5個工作日，超過期限相關負責人追責。④病案室及時催收和反饋：病案室回收人員每個工作日上午9：00到各個病房回收出院病案，當天回收當天錄入，及時為各病區提供未回收的出院病歷清單;建立3日遲歸病案記錄本，對未及時收回的病案進行催交，并追責其原因。⑤病案管理人員每月從醫院病案信息管理系統中導出出院病案歸檔時間數據，對各科室歸檔率進行排名，并在醫院內網公布。⑥獎懲制度：將病案歸檔率跟科室績效掛鉤，充分調動科主任、醫護人員的積極性和責任性。嚴格執行醫院《獎懲辦法》中病案管理規定：病案應在3個工作日內歸檔，不按時歸檔的病案，逾期1天，每份病案扣責任人50元，逾期超過4個工作日的，每份扣100元。

3.2改進并發展新目標? 任何一個工作流程或標準，實施初期都會呈現不穩定狀態，各種影響因素會降低工作質量，SDCA循環改進是維持質量成果的有效方法[4-6]。針對上一循環中存在的問題，在下一循環中重點關注。比如雖每月全院平均3個工作日內歸檔率達到90%，但個別科室不能達標，將其科室病案未及時歸檔原因傳送給科主任、護士長，協助加強科室管理;如果連續2個月不達標，除了醫院網上公布批評，在經濟上予以懲罰，還要求科主任拿出具體整改措施，簽訂承諾書。這樣使得從不關心病案歸檔情況的科主任、護士長自覺成為本科室病案歸檔監督員，從而是病案歸檔措施越來越優化，病案歸檔率越來越高。

總之，SDCA循環使我院的病案歸檔率達到三級甲等醫院管理的B級要求以上，提高了臨床醫生的工作效率。SDCA循環是病案歸檔管理質量實現了標準化、同質化，制定標準→執行→檢查→總結處理的步驟體現了質量控制的系統連續性，是一項科學的工作程序，值得在病案管理中運用。今后我院病案室繼續實施SDCA循環，不斷改進，使病案歸檔率達到三級甲等醫院管理的A級要求。

參考文獻：

[1]王向云.PDCA循環管理方法在提高病案歸檔率的應用[C]//全國病案管理學術會議.2013：55-56.

[2]孔國珍，葛孟華，孫歡歡.品管圈在病歷質量管理中的應用研究[J].醫院管理論壇，2011，28（179）：33-34.

[3]陳細定，王霞云.運用PDCA對提高醫院病案歸檔率的作用[J].中國病案，2017，18（3）：4-5.

[4]張潔，魏后超，宋婕，等.魚骨分析聯合PDCA循環在病區藥品質量管理中的應用[J].臨床合理用藥雜志，2015（11）：1-2.

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[6]嚴遠梅.PDCA循環在病區特殊藥品管理持續改進中的應用[J].海峽藥學，2018，30（2）：281-282.

收稿日期：2018-9-6;修回日期：2018-9-16

編輯/張建婷