基于皮膚影像的遠程醫療技術在兒童皮膚病學教學中的應用

羅曉燕 王利 董千葉 譚春花 王華

摘要：近年來，各種皮膚影像學技術的發展起到輔助醫生診斷治療疾病的重要作用，并極大解決了教學資源稀缺問題。以皮膚影像學數據庫為平臺建立的遠程皮膚醫療技術更可在輔助教學、基層繼續教育培訓等醫療教學工作中發揮更大作用。本文結合兒童皮膚病學課程特點與教學現狀，分析皮膚影像學技術在皮膚病教學中使用的必要性及可行性，并探索基于皮膚影像的遠程醫療技術在兒童皮膚病教學中的應用。

關鍵詞：皮膚影像;遠程醫療;兒童皮膚病學

中圖分類號：R75? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：B? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.02.003

文章編號：1006-1959（2019）02-0008-03

兒童皮膚病學（pediatric dermatology）是一門以形態學為特征的介于兒科學和皮膚性病學之間的臨床醫學三級學科，其教學也建立在“形態學”這一特征基礎上，依靠患者的臨床表現、體征及皮膚組織病理等顯微結構特點進行教學。基于兒童群體特殊性，問診及查體有相對難度，皮膚病理活檢也因其有創性往往應用受限，使得在皮膚科臨床教學效果受到一定影響。國內醫療資源稀缺的現狀及緊張的醫患關系也使得教學醫院在示教、實習及規培醫生帶教過程中典型及復雜病例資源難以均衡地面向所有教學對象，顯得相對匱乏緊缺。同時我院作為西部地區最大的兒童專科醫院，還承擔西部多省市醫聯體下級指導醫院及基地醫院的教學工作，如西安、四川、青海及西藏等地。也對基地及指導醫院學生教學提出嚴峻挑戰。近年來，新興的皮膚性病學亞專業——皮膚影像學得到長足發展，包括皮膚攝影、伍德燈、皮膚鏡（dermatoscopy）、反射式共聚焦顯微鏡（RCM）、高頻超聲診斷、皮膚組織病理圖像等，極大地拓展了單一影像資料的信息范疇，臨床上可為醫生提供量化的診斷特征，教學上為皮膚病影像學資源開拓了新的領域 [1]。而通過計算機、遙感、遙測、遙控技術為依托的遠程醫療技術目前在國外已廣泛應用于醫療實踐及教學領域。遠程皮膚醫療的關鍵環節是皮膚影像學數據庫的建立，本文擬將多種皮膚影像學技術在兒童皮膚科教學中應用的必要性和可行性進行探討，以期建立標準化兒童皮膚病影像學數據庫，并構建遠程皮膚教育平臺在未來教學臨床實踐中發揮更大作用。

1 皮膚病影像學技術教學需求分析

在重慶醫科大學兒科系2014級五年制本科同學中發放自制問卷，于2018年5月對該教學班同學進行問卷調查，對擬在示教和實習環節采用多種影像學技術及遠程教學技術等新興教學手段需求進行分析，為臨床兒童皮膚科教學方式改革提供依據。

本次調查共發出161份問卷，收回161份，收回有效率為100%，調查結果顯示：89%接受調查學生認為皮膚影像學技術對提升教學效果有幫助，78.5%表示對皮膚影像學技術“了解較少”，其中42%受訪者認為皮膚攝影技術等于影像學技術，僅18%認為“皮膚影像學技術包括皮膚攝影，伍德燈，皮膚鏡，反射式共聚焦顯微鏡，高頻超聲，組織病理等”，在“你認為最適合的遠程教育方式”選項中18%選擇“電腦”，28%選擇“電腦+手機APP”，54%選擇“手機APP”。問卷顯示五年制本科同學對實習和示教環節采用皮膚影像學技術有迫切需求，認為可以很好提高教學效果，但對皮膚影像學技術認識還很不足，對基于影像學技術的遠程教育方式傾向于使用手機APP終端方式。

2 基于皮膚影像學技術的兒童皮膚病影像學數據庫建設

目前較多應用于臨床的皮膚影像學技術包括皮膚攝影、伍德燈、皮膚鏡、反射式共聚焦激光顯微鏡（RCM）和高頻超聲。

2.1皮膚攝影? 皮膚攝影技術是最經典和古老的影像學技術，能完整直觀提供皮損的整體或局部清晰圖片或視頻，2016年皮膚科攝影專家共識中指出了皮膚攝影的技術要求，如關注皮損的分布（局限性或全身性）、皮損的排列（線狀、帶狀、環狀、群集或散布）和皮損的性質（原發性或繼發性）。攝影時環境的要求，器材的要求，如相機距目標1.5 m，目標距背景90 cm以上，選用像素500萬以上的數碼單反相機，以及圖片的后期處理，如何歸檔等細節[2]。采用規范手段拍攝出的皮膚病圖片是傳統皮膚病圖片庫主要構成方式，如我科從10年前開始創建的典型及疑難皮膚病圖片庫，共有3萬多張珍貴的圖片，成為臨床教學工作的寶貴資源和重要助手。

2.2伍德燈? 伍德燈（Wood燈）是由高壓汞燈作為發射光源，通過由含有9%鎳氧化物的鋇硅酸濾片，發出320～400 nm波長的光波[3]。伍德燈在色素異常性皮膚病，感染性皮膚病，卟啉代謝異常性皮膚病中有應用價值，如白癜風發藍白色熒光（圖1），白癬發亮綠色熒光（圖2），卟啉癥發粉紅色熒光，可對皮膚病照片信息進行補充擴展，將教科書上的理論知識變成生動形象的影像學資料，對教學起到事半功倍的效果。目前我科已收集數百種皮膚病的伍德燈圖片，在實習和示教環節使用，輔助加深學生對疾病的理解和認識。

2.3皮膚鏡? 皮膚鏡（dermoscopy）是一種非侵入式的在體快速放大觀察皮膚細微形態學特征的工具，皮膚科醫師根據皮膚鏡觀測到的色素和血管形態模式變化即可對皮膚病進行診斷。皮膚鏡為臨床教學提供了全新的載體和手段，廣義的皮膚科臨床教學主要包括皮膚科基本皮損識別及系統疾病知識的掌握，皮膚鏡被譽為“皮膚科醫生的聽診器”[4]，為皮膚科教學提供了全新的一種載體。目前我科配備有手持式皮膚鏡（dermlite DL4）和工作臺式皮膚鏡兩種類型儀器，可以靈活滿足不同層次學生示教或實習需求，如對人數較少的學生帶教時可以直接采用手持式皮膚鏡對患兒進行檢查，學生全程學習和掌握操作的全過程并了解結果的意義;當人數達10人以上時采用工作臺式皮膚鏡，能直接在大屏幕上顯示實時的皮膚鏡結果，可以同時對患者診斷和向學生教學，并能實現圖像的遠程傳送，達到遠程醫療和教學的目的，極大提高了教學的生動性和互動參與性（見圖3～圖5）。皮膚鏡還拓寬皮膚病理論體系，目前已先后在歐洲、美國等地制定了多種疾病診斷標準和理論體系，如第三次國際皮膚鏡共識會上對皮膚鏡術語進行了規范和修訂[5]，國內也已發布多個皮膚鏡診斷專家共識[6-8，9]，拓展了皮膚病知識外緣，建立了嶄新的知識體系。皮膚鏡與智能手機或互聯網結合即構成了遠程皮膚鏡學（teledemoscopy），是構成遠程皮膚病學的主要部分。

2.4反射式共聚焦激光顯微鏡? 反射式共聚焦激光顯微鏡（reflectance confocal microscopy，RCM）簡稱皮膚CT，是基于光共聚焦原理的皮膚原位、在體、實時、動態三維的計算機斷層成像技術[10]，可以評估其動態的改變如治療后皮膚的改變，并可以多次、重復觀察。彌補了傳統病理切片需要活檢、有創、出血、疼痛、感染及瘢痕形成等風險，是皮膚影像學資料的另一大重要來源。 但目前其實用性和敏感性還有待評估。RCM可以實時地觀察皮膚中的細胞和組織，實現在非侵入性的方式下評估皮膚病灶的能力。它具有實時性、無創性、可重復性、高分辨率等特點，在評估皮膚良惡性腫瘤、皮膚基礎研究和臨床診斷方面展現出了很大的潛力，在教學中運用皮膚CT可直觀地在體觀察皮膚細胞和組織結構，在講解兒童各種色素痣，腫瘤，色素異常性皮膚病的早期判斷、鑒別、療效監測時較其他教學手段有較強的優越性，有助于加深學生對該類疾病組織及細胞水平的理解。但由于目前皮膚CT不能將各細胞類型進行精準區別，使其應用受到一定局限，有待將來該技術的不斷發展完善。

2.5高頻超聲診斷儀? 高頻超聲診斷儀是20 MHz的高頻超聲波，最大穿透力達7 mm，能最大程度顯示皮膚各層及皮下組織，適用于多種皮膚病變的檢測[11]。高頻超聲用于皮膚科涉及到皮膚腫瘤、炎性感染和結締組織病、藥物性皮炎、物理性皮膚病、色素障礙性皮膚病等方面，尤其在測量皮損厚度方面具有較高價值，產生大量影像學數據。我科以高頻超聲測量鮮紅斑痣患兒皮損厚度，20 MHz高頻超聲是準確、簡單、無創的測量皮膚厚度的方法，能精確探測皮膚表皮及真皮層組織結構，并能精確測定鮮紅斑痣患兒不同年齡、不同性別、不同解剖部位的皮損厚度[12]。在教學中運用高頻超聲的影像學圖片可以直觀展示皮損厚度，尤其真皮及皮下組織的結構，有助于加深對增生性和腫瘤性皮膚病的理解。將以上各種皮膚影像學數據按照規范采集并上傳到計算機建立的數據庫和云平臺上，專人進行維護，分類編碼，建立不斷更新的兒童皮膚病影像學數據庫。

3 總結

遠程教學是遠程醫療的構成部分，遠程醫療是指使用遠程通信技術、全息影像技術、新電子技術和計算機多媒體技術發揮大型醫學中心醫療技術和設備優勢對醫療衛生條件較差的及特殊環境提供遠距離醫學信息和服務。包括遠程診斷、遠程會診及護理、遠程教育、遠程醫療信息服務等所有醫學活動。遠程醫療技術在歐美國家已有較長的歷史，但在我國尚處于應用初期。遠程醫療在醫學教育中也具備得天獨厚的優勢，如利用遠程醫療系統對偏遠地區醫務人員，中小醫院醫生進行繼續教育培訓。

皮膚科作為一門形態學為主要特征的學科，皮膚影像學技術創新為遠程皮膚病教育提供有效的支撐手段，可以突破時間、空間的限制，為教師與外地學員或不便當面授課的學生提供暢通的平臺，解決皮膚病受季節、累及地域、診療水平等因素影響的問題，為教學資源相對匱乏帶來可行的解決手段。影像學技術能直觀觀察皮損、亞顯微結構、判定療效、了解預后，而在兒童皮膚病學教學實踐中，充分利用影像技術的直觀、便捷、遠程可視化，可以大大提高教學效果，擴大教學受眾面，為兒童皮膚病教學開創嶄新的局面。甚至可利用建好的影像學數據庫進行計算機人工智能深度學習，目前也已在國外開展應用，我國也已開始建立成人皮膚影像學數據庫并嘗試開展遠程醫療，相信在不久的將來，兒童皮膚影像學數據庫的建立及遠程教育平臺的開展與應用將成為兒童皮膚病教學中的重要工具。

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收稿日期：2018-11-19;修回日期：2018-11-29

編輯/成森