保乳手術治療乳腺癌的美容效果及發生院內感染的危險性因素分析

肖筠

[摘要]目的：探討保乳手術治療乳腺癌的美容效果及發生院內感染的危險性因素。方法：選取2014年1月-2018年5月在筆者醫院接受治療的乳腺癌患者187例，均行保乳手術治療，收集分析患者術后切口感染情況。結果：術后美容效果優良率為96.26%;術后切口感染感染率為8.02%;有糖尿病、血清白蛋白<35g/L、白細胞計數<4×109個/L和引流天數≥15d患者術后切口感染的比例分別為31.58%、38.46%、26.47%和42.86%，明顯高于無糖尿病、血清白蛋白≥35g/L、白細胞計數≥4×109個/L和引流天數<15d患者，差異有統計學意義（P<0.05）;血清白蛋白<35g/L、白細胞計數<4×109個/L和引流天數≥15d是保乳術術后切口感染的危險因素（OR=1.758、1.842和2.011，P<0.05）。結論：保乳手術治療乳腺癌的美容效果好，術后切口感染發生率低，主要與患者血清白蛋白、白細胞計數和引流天數有關。

[關鍵詞]保乳手術;乳腺癌;美容效果;院內感染;危險性因素;血清白蛋白;白細胞計數

[中圖分類號]R622? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2019）02-0039-03

Abstract： Objective? To investigate the cosmetic effect of breast conserving surgery on breast cancer and the risk factors of nosocomial infection. Methods? 187 cases of breast cancer in our hospital from January 2014 to May 2018 were selected， breast conserving surgery was performed， and wound infection after operation was collected and analyzed. Results? The excellent and good rate of cosmetic effect after operation was 96.26%， and the infection rate of incision infection after operation was 8.02%. The incidence of incision infection in patients with diabetes mellitus， serum albumin<35g/L， white blood cell count<4×109/L and drainage days≥15d were 31.58%， 38.46%， 26.47% and 42.86%， which were significantly higher than those in patients without diabetes mellitus， serum albumin≥35g/L， white blood cell count ≥4×109/L and drainage days<15d， the difference were statistically significant（P<0.05）.? Serum albumin<35g/L， white blood cell count<4×109/L and drainage days≥15d were risk factors for incision infection after breast conserving surgery （OR=1.758， 1.842 and 2.011， P<0.05）. Conclusion? Breast conserving surgery for breast cancer has a good cosmetic effect， and low incidence of incision infection after operation， which is mainly related to serum albumin， white blood cell count and drainage days.

Key words： breast conserving surgery; breast cancer; cosmetic effect; nosocomial infection; risk factors; serum albumin; leukocyte count

乳腺癌的整體發病率呈現出了年輕化趨勢，在部分高危人群中，乳腺癌的發病率可呈現出逐年上升風險[1-2]。臨床上手術治療仍然是治療乳腺癌的主要方式，其能夠通過切除原發腫塊，進而提高對于腫瘤病灶的清掃效果。保乳手術能夠在保留乳腺的同時，切除病灶，并盡量保留乳腺的生理形態。保乳術已經在不同臨床分期的乳腺癌手術過程中發揮了重要的作用，但長期的臨床隨訪觀察發現，保乳術術后發生的院內感染已經成為臨床上威脅乳腺癌患者臨床轉歸的重要因素[3-4]。不同的因素均能夠增加保乳術術后院內感染的風險，導致多重耐藥感染、重癥感染的發生。部分研究者探討了基礎性合并癥對于術后院內感染的影響，認為基礎性的高血壓或者糖尿病能夠增加術后感染的風險[5]，但在保乳性手術中的探討不足。為了揭示保乳手術術后院內感染的發生風險因素，從而為臨床上乳腺癌患者的圍手術期管理提供相關指導，本次研究選取2014年1月-2018年5月在筆者醫院治療的乳腺癌患者187例，探討了乳腺癌患者基礎性合并癥或者入院生化指標等對院內感染的影響，現報道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取2014年1月-2018年5月在筆者醫院治療的乳腺癌患者187例，均為女性;年齡29～60歲，平均年齡42.50歲;TNM分期：Ⅰ期45例，Ⅱa期56例，Ⅱb期86例;納入標準：①穿刺細胞學檢測證實為乳腺癌者;②腫瘤直徑≤3cm，距乳暈≥2cm者;③B超及雙乳鉬靶X線顯示為單發病灶者;④臨床資料保存完整者。排除標準：①既往有乳腺或胸壁放療史者;②術前合并有感染者。

1.2 治療方法：均采用保乳性手術，常規消毒鋪單后，采用硬膜外或全身麻醉，手術過程中的乳腺切口病灶送快速病理檢查，手術過程中根據腫塊的位置選擇橫行形、弧形及放射狀切口，對于淺表部位的腫瘤采用梭形切除術，腋窩淋巴結的清掃采用弧形切口放射，注意對于胸背神經和胸長神經的保護，術后常規給予預防感染、補液等對照治療。

1.3 資料收集：收集患者的一般性臨床治療，包括患者的年齡、基礎性合并癥（包括高血壓、糖尿病等）;收集患者的疾病相關臨床特征，包括手術病理分期、腫瘤部位、有無淋巴結轉移等;收集患者入院后生化檢查指標，包括白蛋白、白細胞總數等;隨訪患者術后的恢復過程，包括術后住院時間、引流管引流量、引流管放置時間等。

1.4 評價標準：美容效果根據Rose標準：優為患者雙乳對稱，乳腺無上提或變形;良為患者雙乳基本對稱，外形變化不明顯;差為患者雙乳不對稱，外形變化明顯。

1.5 統計學分析：采用SPSS 19.0進行統計分析，計數資料比較使用χ2檢驗，多因素分析采用Logistic回歸分析。以P<0.05表示差異有統計學意義。

2? 結果

2.1 美容效果及術后切口感染情況：術后美容效果優169例，良11例，差7例，優良率為96.26%;術后切口感染15例，感染率為8.02%。

2.2 術后切口感染單因素分析：有糖尿病、血清白蛋白<35g/L、白細胞計數<4×109/L和引流天數≥15d患者術后切口感染比例明顯高于無糖尿病、血清白蛋白≥35g/L、白細胞計數≥4×109個/L和引流天數<15d患者，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.3 多因素分析結果：將上述有統計學意義的指標作為自變量，是否發生術后切口感染作為因變量進行分析：結果顯示血清白蛋白<35g/L、白細胞計數<4×109個/L和引流天數≥15d是保乳術后切口感染的危險因素（OR=1.758、1.842和2.011，P<0.05），見表2。

3? 討論

乳腺癌的手術治療在乳腺癌的整體性治療過程中發揮了重要作用，其對于局部原發病灶的切除效果較為理想。但長期觀察發現，手術治療后，患者由于乳腺外形的改變和器官的缺失，容易造成心理障礙和夫妻生活質量下降。保乳性手術能夠在乳腺癌的手術治療過程中發揮重要作用，其能夠在切口選擇、病灶定位及淋巴結清掃等方面發揮微創和美容的效果，盡量在保留乳腺的基礎上，提高手術切除效果。但部分單中心的臨床分析研究發現，乳腺癌保乳性手術治療后，患者發生院內感染的風險可超過4.5%，同時在部分合并有基礎性糖尿病的患者中，術后院內感染的發生率可進一步上升[6-7]。而通過對于相關臨床影響因素的分析，能夠為乳腺癌的保乳手術術后感染的預防方面發揮一定的作用。

基礎性合并癥能夠影響患者術后機體代謝狀態，影響局部創面的血糖濃度，進而增加病原體入侵風險。特別是局部高血糖改變，能夠增加革蘭陰性桿菌的定殖和繁殖的風險，導致繼發性感染的發生;入院后的生化相關檢查，能夠反應患者的抵抗力，評估患者體內免疫性屏障功能狀態[8];患者術后的引流管放置情況，能夠影響到術后局部引流創口的愈合，導致反復的穿刺孔的滲液，進而增加了病原體入侵的機會[9-10]。部分研究者探討了乳腺癌術后發生院內感染的相關原因，認為患者白細胞總數的下降，是增加術后感染的獨立風險因素[11]，但對于引流管等因素的分析不足。

本次研究發現，保乳性手術治療后患者的切口優良率較高，提示了保乳性手術的美容效果。可以發現的是，保乳性手術術后患者發生感染的比例可超過8.0%，明顯高于部分研究者報道的4.5%左右的院內感染發生率，考慮可能與本次研究的納入樣本量較小，難以代表筆者科室/醫院的一般性水平有關，同時也考慮與部分患者的基礎性合并癥較多等因素有關。在糖尿病患者中，發生院內感染的風險可明顯的上升，這與部分研究者的結論較為一致，鄭衛紅等[12]研究者認為，在乳腺癌手術患者中，術后高血糖或者血糖波動幅度的增加，均能夠促進術后院內感染的發生，特別是在短效胰島素控制效果不佳的患者中，其術后院內感染的發生率可進一步上升。在白細胞總數或者血清白蛋白總數較低的患者中，其術后發生院內感染的風險可明顯的上升，高于白細胞總數正常或者正常白蛋白水平的乳腺癌患者，統計學差異較為顯著，提示了相關臨床因素對于術后院內感染的影響。通過匯集分析相關的文獻，探討其對于乳腺癌術后院內感染發生的影響，主要考慮與下列幾個方面的原因有關[13-15]：①白細胞總數的下降，能夠導致患者對于病原體損傷和殺傷功能的下降，影響到了機體對于病原體的清除能力;②血清白蛋白總數的下降，能夠導致機體抵抗力的不足，影響到機體淋巴細胞的免疫功能，進而促進術后院內感染的發生。另外可以發現的是，引流管放置天數的增加，也能夠增加院內感染的發生風險，這主要由于引流管放置時間的延長，能夠提高病原體定殖的風險，進而促進感染的發生。多因素的分析研究也可見，血清白蛋白<35g/L、白細胞計數<4×109個/L和引流天數≥15d是保乳術術后切口感染的危險因素，臨床上對于具有相關高危因素的患者，應該針對性處理，糾正低蛋白血癥，或者升白細胞治療，進而避免院內感染的發生。特別是對于術前白細胞總數較低的患者，可以在術前12h內聯合采用瑞白等升白細胞藥物升白治療，或者對于血清總蛋白較低的患者，給予白蛋白20g靜脈輸注，進而降低院內感染的發生風險。

保乳手術治療乳腺癌的美容效果好，術后切口感染發生率低，主要與患者血清白蛋白、白細胞計數和引流天數有關。后續研究可以擴大研究觀察內容，深入探討其他臨床因素對于乳腺癌術后院內感染的影響。

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