臀部美學及脂肪移植隆臀注射體系的應用進展

侯崇超 周傳德

[摘要]隨著人們生活水平的提高，隆臀術受到越來越多愛美人士的關注，脂肪移植隆臀是現今國內外開展的主要手術方式。在大體積脂肪移植趨于成熟的今天，單純追求脂肪移植量的突破已不是脂肪移植隆臀的首要目標，如何使隆臀術后，除了臀部視覺上的豐隆增大之外，與身體其他部分相協(xié)調，富有美感是現代脂肪移植隆臀術關注的核心。因此，臀部美學作為隆臀術的理論基礎，應是著重探討的部分。其次，臀部脂肪移植長期面臨著移植量大，手術時間長等限制因素，如何在臀部脂肪移植中高效、自動化、安全地獲取，注射脂肪是技術層面上難題，近年來，這一領域取得了進展和技術突破。現就臀部美學理論及臀部脂肪移植制備注射體系的臨床應用綜述如下。

[關鍵詞]隆臀;脂肪移植;臀部美學;臀部整形

[中圖分類號]R622+.9? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2019）02-0171-03

Abstract： With the globalization and the improvement of people's living standards， buttock augmentation has attracted more and more attention. Fat transplantation is the main method of buttock augmentation at home and abroad. Nowadays， large volume fat transplantation is becoming mature. Purely pursuing the breakthrough of fat transplantation is not the primary goal of fat transplantation. How to make the buttock augmentation coordinate with other parts of the body besides the visual augmentation of the buttock is the focus of modern fat transplantation augmentation. Therefore， buttock aesthetics as the theoretical basis for buttocks surgery should be part of our discussion. Secondly， buttock fat transplantation has long been confronted with a large number of transplantation， long operation time and other constraints. How to obtain and inject fat safely and efficiently in buttock fat transplantation is a technical problem. In recent years， progress and technological breakthroughs have been made in this field. This article reviews the aesthetic theory of buttocks and the injection system of fat graft on the buttock.

Key words： buttock augmentation; fat transplantation; buttock aesthetics; buttock plastic surgery

2016年，美國隆臀手術增至20 673例，其中92%為脂肪移植隆臀，僅8%為假體隆臀，脂肪移植隆臀是每年增長最快的手術方式，其手術量從2002年至2016年增長了3 267%?，F代脂肪移植隆臀術遠不是單純追求臀部體積的變化，就脂肪移植技術而言，也遠不是單純的脂肪填充，而是基于美學理論下抽吸與填充的平衡，以期重現臀部豐隆、協(xié)調及美感的形態(tài)學外觀。本文就脂肪移植隆臀的臨床及基礎美學理論和臀部脂肪移植制備注射體系綜述如下。

1? 臀部美學體系

1.1 腰臀比：早在1993年，Singh D[1]對女性形態(tài)美進行了深入的研究，認為腰臀比（腰圍/臀圍之比值，waist-to-hip ratio，WHR）是影響女性形態(tài)美的重要因素，提出了腰臀比的概念，通過分析1923～1987年美國小姐獲得者的腰臀比，發(fā)現其比值波動于0.69～0.72，提出了最適腰臀比（0.7），認為其是超乎時間、種族文化的美學標準。并嘗試從進化的角度去解釋最適腰臀比背后的原因。此后的臀部整形研究多用此理論指導實踐，并取得良好的臨床美學效果[2-3]。Rosique[4]更是在2015年基于此美學理論下臀部脂肪抽吸加填充能否取得良好的臨床效果進行了一項回顧性研究，共計106例患者，103例患者滿意。一方面，說明腰臀比這一美學參數能有效指導臀部整形;另一方面，說明脂肪抽吸和填充聯(lián)合應用能有效塑建這一美學目標。值得注意的是，Lee[5]就這一美學指標的普遍性及種族性進行了探討，認為不同人種在腰臀比的細節(jié)要求上不盡相同，如亞洲人偏愛小到中等體積的臀部，往往較排斥臀外側及大腿外側的豐滿，而非裔美國人則鐘愛豐滿圓潤的巨大臀部，大腿或臀外側的豐滿被認為是生殖力的象征。

1.2 臀部后突比值與美學亞單位：Cuenca等[6]2004年首次提出臀部較為系統(tǒng)的美學體系，并指導臀部整形術的開展。他通過對1 320張裸體女性照片和132例女性患者（年齡16～62歲）的研究，發(fā)現臀部的后突程度是決定局部吸引力的重要因素，并可用臀部后突比值量化。具體做法：通過體表確定四個標記點（A點：大轉子;B點：恥骨聯(lián)合前最突出的部位;C點：臀部后突最明顯的一點;D點：髂前上棘），通過這幾個點分別作垂線，D點和B點兩垂線基本重合，當AC間的距離為AB間距離的兩倍時可呈現最佳臀部美學效果，稱之為臀部后突比例2：1。此外，他強調了四個美學亞單位：臀外側凹陷（Lateral depression），臀下皺襞（Infragluteal fold），臀上窩（sacral dimples），骶部三角（Sacral triangle），根據臀部后突比及美學亞單位，又將女性臀部劃分五種類型，詳述了每種類型的特征及整形要點。如Ⅰ型雖然有2：1的后突比例，但椎旁及臀肌下，臀肌上均有過度的脂肪堆積，其整形只需行臀肌上、下，椎旁及股骨轉子間區(qū)域的脂肪抽吸即可，但當臀下皺襞超過大腿根部寬度的1/2時，臀肌下脂肪抽吸需謹慎，很有可能導致或加重臀下垂。

1.3 臀型相關分類系統(tǒng)：Mendieta CG等[7]2006提出了一個更為系統(tǒng)全面的臀部美學評估體系，他建立了臀部外形的分類系統(tǒng)（A型，V型，圓形及方形），具體做法：最突出的上側髖關節(jié)點標記為A點，大腿外側最突出的部位標記點B，橫向中臀點標記為點C，分別將A、B連線，根據連線形狀即可判斷。其中C點既可幫助鑒別圓形及方形臀型，又可根據C點有無內陷對臀型進行進一步劃分，并提出臨床指導方案，如圓形臀型，應在AB兩點行脂肪抽吸，如果C點有重度內陷，可考慮行此區(qū)域的脂肪填充。此外，作者通過對后面及側面兩個維度評估了臀部肌肉的容積特征。后面觀：假想臀部正中一點做垂直及水平連線，可將臀部劃分四個區(qū)域（內上、內下、外上、外下），理想的臀肌應均勻分布于上述各區(qū)域;側面觀：將臀部用水平線等分為3個部分（上中下部），理想的臀部弧線應為C形，臀部大多數容積應位于中部，余下的均勻分布于上下區(qū)域。這一臀部容積劃分系統(tǒng)對假體選擇至關重要。例如，如果臀部容積集中在下部，圓形肌肉間假體會取得良好的效果，因為其著重增加了上中部的容積，使整個臀部的容積均勻化。作者同樣強調了臀大肌于骨性結構附著處所形成的生理性凹陷或皺襞的美學意義，認為這些皺襞是臀部美學重要的組成部分。如在內下方形成的臀下皺襞，理想狀態(tài)下，此皺襞應與內側大腿形成菱形的外觀，如果此皺襞過于豐滿，皺襞可趨于水平，更甚者，可形成指向外上的皺襞外觀，后兩種均嚴重影響下臀部美學。此時內側大腿及下臀區(qū)的脂肪抽吸是必要的，甚至需輔以下臀部皮膚的部分切除，才能取得良好的美學結果。再如，臀大肌在內上側肌肉附著點可形成V型的淺窩，當骶部的脂肪堆積或者臀部肌肉欠飽滿均可造成上述結構喪失，尤其在側面觀，臀部會顯得鈍而扁平。其應對策略：如果是前者可以通過吸脂來改善，后者可以用假體或脂肪填充來解決。臀下垂亦是其臀部美學體系的重要組成部分，當臀部皮膚下墜低于臀下皺襞時可認為臀部存在下垂，根據其程度劃分為三度。其中Ⅲ度臀下皺襞外延可超過大腿中線甚至到達股外側區(qū)域，側面觀可見皺襞線與水平線角度大于30°，往往伴隨臀部皮膚極度松弛，臀中區(qū)偏下的凹陷及B點明顯的皮膚皺紋。其首要策略為上臀部提升，臀下皺襞切除和隆臀術。這一理論成為臀部美學奠基性的理論基礎，此后多項研究均以其美學理論指導患者術前評估[3，8]。值得注意的是，時隔12年，Constantino G[9]于2018年對上述理論做了部分修訂，體現了理論的生命力。

2? 臀部脂肪移植制備、注射體系

大體積脂肪移植的獲取、制備及注射體系尚未達到共識[10-15]，但高效、安全是這一過程的金標準。Everett等[16]介紹了一種自動化程度高的滾柱泵的脂肪獲取注射設備，回顧性分析2009～2016年的916例運用此設備進行自體脂肪隆臀患者的臨床資料。速率評價：他統(tǒng)計了500～1 700ml區(qū)間注脂量的平均時間為1.88～6.25min，平均速率為4.53ml/s，這也就意味著單側臀部脂肪移植900ml，用時不到5min，大大縮短了傳統(tǒng)方式的長達5～8h的手術時間[17]。效果及安全性評價：每位患者平均脂肪去除量和脂肪移植量分別為3 156ml和1 807ml。僅有10例患者發(fā)生脂肪移植相關并發(fā)癥（1.1%）。沒有靜脈血栓、脂肪栓塞或死亡等嚴重并發(fā)癥出現。Del Vecchio等[18]2018年介紹了一種全新的擴張振動脂肪制備注射系統(tǒng)（Expansion Vibration Lipofilling，EVL），在EVL中，使用爆炸尖端套管進行內部擴張，受體部位的結締組織同時破裂，并用滾柱泵推進脂肪充填這些空間。以這種方式，可以均勻地同時填充、擴張受區(qū)和成形。在5年的時間內，2 310例患者接受了EVL技術，每位患者平均脂肪移植量1 003ml。手術時間為50～135min，平均100min。隨訪9～24個月，平均12個月。9例患者出現腹部供區(qū)的血清腫，5例患者發(fā)生無菌性脂肪膿腫，進行了經皮引流。5例患者發(fā)生供區(qū)蜂窩織炎，口服抗生素治療后好轉。1例患者在術后第12天出現了DVT和肺栓塞，再次入院，抗栓治療后完全恢復，無死亡嚴重并發(fā)癥。

3? 小結和展望

2004年，Murillo[19]醫(yī)師就取得了單側臀部脂肪移植1 260ml的記錄，2006年，Roberts[2]醫(yī)師更是報道了其在1名非裔美國女人單側臀部成功注脂1 880ml。在大體積脂肪移植技術已趨于成熟的今天，脂肪移植量的突破或是臀部體積的單純增大已不是脂肪移植隆臀的首要關注點，如何理解臀部這一承上啟下部位的美學含義，以什么樣的美學理論指導臨床實踐才是現今臨床醫(yī)師需著重關注的內容。早在1999年，Cárdenas-Camarena[20]醫(yī)師就提出只有脂肪移植及抽吸才能對臀部進行精準塑形這一理念，是我們可追溯的美學理念下脂肪移植隆臀的最早臨床實踐。他陸續(xù)對66例患者行脂肪抽吸聯(lián)合填充，限于當時大體積脂肪移植技術的局限，平均只有210ml脂肪移植量，但仍取得了100%滿意度。今后，如何進一步發(fā)展臀部美學理論，尤其是適用于亞洲人的美學理論，是國內學者需著重關注的方面。如何將美學理論與臀部整形實踐互相轉化是臀部整形領域臨床工作者著重研究的方面。其次，從脂肪移植隆臀技術層面上，由于脂肪移植量大，高效、安全的脂肪移植獲取、制備及注射體系構建是技術難題。近年來，國外學者已在技術體系上取得突破，但國內尚未見此方面的報道，需進一步加強技術體系的研發(fā)和臨床應用，為脂肪移植隆臀在國內的廣泛開展提供技術支撐。最后，在全球化的今天，相信臀部美學會越來越被國人重視，自體脂肪隆臀會是下一個熱點整形部位。

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