關節灌注沖洗術聯合玻璃酸鈉注射用于膝骨關節炎患者的療效觀察*

王翠平，梁 翼

四川省骨科醫院 風濕骨關節病科(成都 610041)

老年人尤其是老年女性患者由于關節退化、營養元素流失、自身體重及不良走路姿勢等因素的影響，極易發生膝骨關節炎[1]。患者往往出現膝蓋腫痛，進而引發一系列關節疾病，甚至導致殘疾，對患者日常生活和身心健康均造成不利影響。養成良好生活習慣，進行適當有效鍛煉可一定程度預防和減輕膝骨關節炎患病情況[2]。一旦癥狀異常，則需及時進行相關治療。目前，膝骨關節炎治療手段多樣，包括運動、物理和藥物療法，內科治療成效不佳者，臨床亦可采取外科手術治療[3]。玻璃酸鈉是關節滑液和軟骨基質的組成成分之一，有潤滑和保護關節的作用，對于采取非藥物治療及單純止痛藥治療效果不明顯者，臨床多推薦關節腔內注射玻璃酸鈉以保護關節軟骨、緩解疼痛及增加關節活動度，已被證實療效良好[4]。關節灌注沖洗術作為一種外科治療手段，可以清除軟骨殘渣、纖維素等雜質，常用于膝骨關節炎內科規范治療無效患者，能改善療效[5]。對部分病情較嚴重的膝骨關節炎患者，單獨注射玻璃酸鈉，因無法及時清除關節腔內軟骨殘渣、纖維素等雜質，療效緩慢或不明顯；單獨進行關節灌洗，不能很好改善關節腔內關節液含量，術后易復發。本研究就關節灌注沖洗術聯合玻璃酸鈉注射對膝骨關節炎患者膝關節功能、視覺模擬評分(VAS)和生活質量的影響進行相關分析，以探討聯合治療效果，為嚴重膝骨關節炎患者治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2015年3月至2018年3月就診于四川省骨科醫院風濕骨關節病科的膝骨關節炎患者68例為研究對象，按照隨機數字表法分為對照組和病例組，每組34例。納入標準：1)符合膝骨關節炎診斷標準；2)經國際膝關節文獻編制委員會膝關節評估表(IKDC評估表)≤50分、VAS評分≥6分；3)具備基本閱讀理解能力；4)病歷資料完整者；5)對治療過程知情并簽署同意書。排除標準：1)患有骨腫瘤等重大疾病或嚴重基礎疾病者；2)對本治療藥物過敏者；3)伴全身感染或膝關節局部有皮疹、感染；4)膝關節鏡手術史；5)正服用抗凝藥物或有出血傾向；6)精神、認知異常。脫落標準：不能完成整個治療過程者。對照組男15例，女19例；年齡50～75(63.27±5.38)歲；左膝16例，右膝13例，雙膝5例；關節炎影像學Kellgren/Iawrence分級(K/L分級)Ⅱ級13例，Ⅲ級21例。病例組男17例，女17例；年齡51～76(64.18±4.92)歲；左膝14例，右膝16例，雙膝4例；K/L分級Ⅱ級16例，Ⅲ級18例。兩組患者性別(2=0.236,P=0.627)、年齡(t=0.728,P=0.469)、膝蓋位置(2=0.555,P=0.758)、K/L分級(2=0.541,P=0.462)比較，差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 治療方法

對照組患者取髕骨內下或外上為注射區，常規消毒，局部麻醉。用5 mL注射器扎入患者關節腔內，并注射2 mL玻璃酸鈉注射液(生產公司：山東博士倫福瑞達制藥有限公司；規格：2 mL∶20 mg；批準文號：國藥準字H10960136)。病例組在對照組治療基礎上聯合關節灌注沖洗術治療：患者仰臥雙下肢伸直位，常規消毒，1%利多卡因局部麻醉成功后，選取膝髕骨內上角下1 cm為穿刺點，在嚴格無菌下穿刺，進入膝關節腔，注射器抽取關節液后(留待化驗)穿刺針頭連接輸液器，沖洗液為500 mL 0.9%生理鹽水+15 mL 2%利多卡因+25萬U慶大霉素；同時選取膝髕骨外上角下1 cm為穿刺點，逐漸引流出灌注液，初為渾濁淡黃，后逐漸清亮；沖洗完畢后，先拔掉進液針頭，由出液針頭抽吸殘余液體；然后注射2 mL玻璃酸鈉注射液(可根據患者具體情況對用量進行適當調節)；灌注前后關節液送檢常規、生化、涂片、培養、檢查；術畢消毒，無菌敷料保護穿刺區域，彈力繃帶加壓包扎；叮囑患者保持穿刺區域清潔干燥，局部制動，冰敷減輕穿刺反應。兩組患者均每周治療1次，持續治療5 周。

1.3 檢測方法

于治療前、治療5 周后取兩組患者晨起空腹肘靜脈血5 mL(非抗凝)，離心轉速3 000 r/min，離心半徑10 cm，離心15 min后取血清，按照試劑盒使用說明采用酶聯免疫吸附法測定炎癥因子：白細胞介素-1β(IL-1β)、白細胞介素-17(IL-17)、轉化生長因子-β(TGF-β)水平。

1.4 評價標準

1.4.1 膝關節功能 采用IKDC評估表[6]對兩組患者膝關節功能進行評價。該量表包含10項膝關節評估條目和8項膝關節韌帶檢查條目，共計100分，分數越高，表明患者膝關節功能情況越佳。

1.4.2 疼痛評估 采用VAS[7]對兩組患者疼痛感覺進行評價。具體操作：在紙面劃1條10 cm的橫線，等分10份標上11個刻度，從左到右依次為0～10，0代表無痛，10代表劇痛。數值越大表明患者疼痛感越強。

1.4.3 生活質量 采用健康狀況調查簡表(SF-36)[8]對兩組患者生活質量進行評價。該量表包括生理機能、生理職責、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感職能和精神健康8個方面。每個方面總分0～100分，得分越高表明患者生活質量水平越高。

1.5 觀察指標

對比兩組患者治療前、治療5 周后IKDC評估表、VAS評分、SF-36量表評分及炎癥因子(IL-1β、IL-17、TGF-β)水平差異。

1.6 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者治療前后膝關節功能和疼痛感覺比較

治療前，兩組患者IKDC評分、VAS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療5 周后兩組患者IKDC評分均高于治療前，而VAS評分均低于治療前，差異有統計學意義(P<0.05)；且病例組IKDC評分高于對照組；VAS評分低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)(表1)。

表1 兩組患者治療前后IKDC和VAS評分比較(分，

注：與治療前比較，*P<0.05

2.2 兩組患者治療前后生活質量比較

治療前，兩組患者SF-36評分中生理機能、生理職能、軀體疼痛、一般健康、精力、社會功能、情感職能、精神健康及總分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療5 周后，兩組SF-36評分中生理機能、生理職能、軀體疼痛、一般健康、精力、社會功能、情感職能、精神健康及總分均高于治療前，差異有統計學意義(P<0.05)；且病例組生理機能、生理職能、軀體疼痛、一般健康、精力等評分均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)(表2)。

表2 兩組患者治療前后SF-36評分比較(分,

2.3 兩組患者治療前后炎癥因子水平比較

治療前，兩組患者血清炎癥因子IL-1β、IL-17、TGF-β水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療5周后，兩組患者血清IL-1β、IL-17水平均降低，TGF-β水平均升高，差異有統計學意義(P<0.05)；且病例組患者血清IL-1β、IL-17水平低于對照組，TGF-β水平高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)(表3)。

表3 兩組患者治療前后炎癥因子水平比較

注：與治療前比較，*P<0.05

2.4 安全性評價

兩組患者在治療過程中均未見有不良事件發生，本實驗安全性較好。

3 討論

膝骨關節炎是目前文獻報道所有骨性關節炎疾病中發病率較高的一種慢性疾病，如若不給予適當的治療，隨著年齡的增加病情可能逐漸加重[9]，最終引起關節畸形，嚴重影響患者正常活動和行走能力。因此需找到一種高效方法治療膝骨關節炎，為患者減輕負擔。

IKDC評分適用于各種膝關節疾病病情的評估，能夠較全面反映患者膝關節的主觀癥狀和客觀體征[10]。在本研究中，治療5周后與治療前比較，兩組患者IKDC評分均顯著上升，且病例組比對照組上升幅度更大，表明兩種治療方法均有效改善膝骨關節炎患者的膝關節功能，且經關節灌注沖洗術聯合玻璃酸鈉注射液治療的患者膝關節功能恢復情況更好。玻璃酸鈉作為關節滑液成分之一，有高度潤滑性，能覆蓋并保護關節軟骨，經關節注射可補充內源性不足，進而發揮潤滑關節作用；玻璃酸鈉注射可減少關節致痛物質及炎性滲出，并與軟骨基質中的糖蛋白發生聚合作用，保護軟骨營養，使軟骨損傷得到修復；此外，注射玻璃酸鈉可刺激機體正反饋作用，增加內源性玻璃酸鈉分泌[11]。在注射玻璃酸鈉前應用生理鹽水對膝關節損傷部位進行灌注沖洗，能及時清除患者關節處受感染成分發生轉變的積液，減輕感染程度，緩解膝蓋因積液導致的壓力，且生理鹽水對損傷處有一定程度的消毒作用，能夠進一步增強玻璃酸鈉對膝骨關節炎患者的治療效果。

VAS評分結果用來評價兩組患者治療前后的痛疼感覺，結果顯示兩組患者治療后疼痛感均較治療前減輕，且病例組患者疼痛感沒有對照組明顯。研究[12]認為，膝骨關節炎引起患者疼痛的原因之一是關節滑液成分改變，玻璃酸鈉含量降低從而使關節軟骨被破壞。對照組患者通過人為注射玻璃酸鈉，能增加膝蓋關節組織的潤滑效果，防止因摩擦引起的疼痛，且對膝蓋軟骨的保護作用也隨之加強。關節灌注沖洗術的應用能將關節內的壞死物和碎渣等游離體盡可能沖洗出體內，一方面可減輕異物間相互摩擦導致的疼痛；另一方面也能防止有尖銳部位對軟骨等組織造成二次傷害。此外，關節滑膜的折疊也會導致膝關節疼痛。而有研究[13]報道注射生理鹽水進關節腔能增加其內壓，使關節滑膜的折疊得到舒展進而緩解其引發的疼痛感，故本研究中病例組疼痛程度輕于對照組可能與此相關。

研究[14]報道稱，膝骨關節炎的發生發展與炎性因子關系密切，因此本研究還就兩種治療方法對患者血清中IL-1β、IL-17、TGF-β水平的影響展開分析。其中，IL-1β、IL-17是促炎細胞因子。研究[15]報道IL-1β能誘導腫瘤壞死因子等一系列促炎細胞因子合成，上調軟骨和滑膜細胞中金屬蛋白酶的表達，增強炎性因子對軟骨的破壞作用。IL-17則通過與腫瘤壞死因子共同作用，進一步加深關節損傷程度[16]。TGF-β是抗炎細胞因子，促進細胞生長和分化。研究[17]報道TGF-β能抑制IL-1β等促炎細胞因子表達，促進軟骨細胞增殖分化，進而保護和修復軟骨損傷。本研究中，兩組患者治療后IL-1β、IL-17水平均顯著下降，TGF-β水平顯著上升，表明兩種治療方法能下調促炎細胞因子，上調抗炎細胞因子，且聯合治療組調節炎性因子能力更強。

綜上所述，對膝骨關節炎患者應用關節灌注沖洗術聯合玻璃酸鈉注射液治療效果優于單純使用玻璃酸鈉注射液，能更好改善患者體內炎性水平，促進膝關節功能恢復，減輕患者疼痛感，提高其生活質量，是一種有效、可行的治療手段。本研究不足之處在于樣本量相對較少，缺少對關節灌注沖洗的適應癥及遠期療效研究，后期需進一步研究。