硬膜外鎮痛給藥的背景模式改變對妊娠結局的影響

徐 偉 麗

(深圳市寶安區松崗人民醫院婦產科 深圳 518100)

分娩是所有女性必經的一項生理過程，然而分娩時所帶來的疼痛也是女性一生中最難忘卻的疼痛，在過去的觀念中，分娩痛被人們視為一種正常的生理現象而忽視了分娩鎮痛的真正意義[1]。分娩鎮痛一般在國外較為常見，英國分娩鎮痛率約90%，美國約85%，而在我國則不足1%，鎮痛技術相對滯后[2]。在目前多種鎮痛方法中，以椎管內阻滯的方法才能達到全程鎮痛，而國內采用的基本上都是病人自控硬膜外鎮痛(patient controlled epidural analgesia，PCEA)，但由于不同的產婦對分娩鎮痛要求也各不相同，原有的PCEA模式無法滿足更多產婦的鎮痛需要[3]。對此，我院開始實行背景輸入的PCEA鎮痛形式，以便為產科安全實施分娩鎮痛提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2015年1月～2017年12月于我院進行分娩的285例正常產婦作為此次研究對象，納入標準[4]：(1)初產婦；(2)單胎妊娠、頭位、妊娠37～42周；(3)ASA評級Ⅰ～Ⅱ級；(4)年齡35歲以下；(5)產前各項檢查正常；(6)之前未使用過鎮痛藥物；(7)對本次研究項目知情同意。排除標準：(1)合并高血壓、糖尿病的妊娠期并發癥的產婦；(2)硬膜外穿刺失敗；(3)伴有嚴重肝腎功能不全的孕婦；(4)相關麻醉藥物過敏者；(5)從連接鎮痛泵到宮口開全不足60min的產婦；(6)存在精神障礙性產婦者。將入選的285例產婦按照入院先后順序將其分為對照組(2015年1月～2016年5月)與研究組(2016年6月～2017年12月)。其中對照組142例，產婦年齡22～34歲，平均(28.15±3.64)歲，孕(40.15±1.04)周，體質量指數(BMI)20～25kg/m2，平均(22.51±1.85)kg/m2；研究組142例，產婦年齡21～35歲，平均(28.06±3.54)歲，孕(39.98±1.12)周，體質量指數(BMI)21～26kg/m2，平均(22.98±1.67)kg/m2。本次研究工作已獲得院內醫學倫理委員會批準，收集兩組產婦一般資料，所得數據對比均無統計學意義，P>0.05，存在可比性。

1.2 方法

兩組均于子宮頸口開大1～5cm，當產婦提出鎮痛要求，并排除硬膜外麻醉禁忌癥時，經過產婦及家屬簽字同意后即可給予硬膜外鎮痛，囑患者取左側臥位，在L2～3或L3～4硬膜外穿刺，置入硬膜外導管，檢查無誤后向導管注入3ml 1%利多卡因，5min測試排除蛛網膜下腔麻醉，注入0.1% 鹽酸羅哌卡因+0.5μg/ ml 舒芬太尼混合液6～8ml，15min后測試麻醉平面，如鎮痛效果不佳，追加上述混合液5ml，30min后產婦可自控鎮痛，所用劑量與濃度為：0.08%鹽酸羅哌卡因+0.4μg/ml舒芬太尼混合液共100ml。對照組無背景輸注量，自控量每次6ml，時間鎖定15min；研究組實行背景輸入模式，背景輸注速度為4ml/h，自輸液過程中控量每次6ml，鎖定時間同對照組，待宮口開全后即停藥，胎兒娩出后繼續使用鎮痛泵直至分娩結束。以上操作均有3年以上臨床經驗的麻醉師完成。

兩組產婦鎮痛期間給予全程胎心監護，在分娩前做好健康宣教，講解分娩鎮痛的目的、優勢及注意事項，并詳細介紹分娩后可能出現的不良反應，讓他們了解關于預防無痛分娩后可能會出現并發癥處理措施；分娩后進行健康引導，指導產婦多食用高蛋白、易消化的食物，多飲用紅糖水；建議產婦盡早下床進行訓練，早日自主排尿，評估產婦是否存在跌倒風險的相關因素，制定相應的護理干預措施。

1.3 觀察指標[1]

(1)兩組疼痛評分對比，采用數字評分法(VAS)，將疼痛程度用0～10數字表示，0分(無痛)、1～3分(輕微疼痛)、4～6分(中度疼痛)、7～10分(劇烈疼痛)，于鎮痛前、宮口開6cm、宮口開10cm、宮口全開時進行評估，并觀察兩組鎮痛持續時間[5]；(2)對比兩組產婦留置尿管時間、導尿次數以及各個產程所需時間；(3)觀察兩組產婦分娩方式及新生兒結局(包括觀察Apgar評分、呼吸評分、胎兒窘迫事件)。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 對比兩組產時疼痛及鎮痛持續時間

兩組鎮痛前VAS評分與鎮痛持續時間對比差異均無統計學意義(P>0.05)；研究組在宮口開6cm、10cm時VAS評分明顯低于對照組，差異對比有意義(P<0.05)，見表1。

2.2 兩組留置尿管時間、導尿次數以及各個產程所需時間

兩組各產程時間以及留置尿管時間對比均無統計學意義(P>0.05)；研究組導尿次數明顯低于對照組，差異對比有意義(P<0.05)，見表2。

組別VAS(分)鎮痛前宮口開6cm宮口開10cm鎮痛持續時間(min)研究組(n=143)4.59±1.091.48±0.733.16±1.78519.48±278.27對照組(n=142)4.84±1.163.59±0.696.09±2.17532.91±274.54t1.87525.07312.4660.410P>0.05<0.05<0.05>0.05

組別產程時間(min)第一產程第二產程第三產程留置尿管時間(h)導尿次數(次)研究組(n=143)549.81±218.2654.02±33.149.25±8.433.17±1.070.56±0.28對照組(n=142)508.08±265.8355.58±41.928.79±6.723.24±1.430.79±0.87t1.4490.3490.5090.4683.008P>0.05>0.05>0.05>0.05<0.05

2.3 兩組產婦分娩方式

兩組產婦分娩方式差異對比均無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 對比兩組產婦分娩方式[n(%)]

組別n自然分娩剖宮產陰道助產研究組14397(67.83)32(22.38)14(9.79)對照組14292(64.79)35(24.65)15(10.56)χ20.2070.1430.032P>0.05>0.05>0.05

2.4 兩組新生兒結局

兩組新生兒Apgar評分≤7分、呼吸評分以及胎兒窘迫現象差異對比均無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 對比兩組新生兒結局[n(%)]

組別nApgar評分≤7分呼吸評分胎兒窘迫1min5min0分1分是否研究組1436(4.20)1(0.70)0(0.00)2(1.40)17(11.89)126(88.11)對照組1428(5.63)2(1.41)0(0.00)3(2.11)15(10.56)127(89.44)χ20.2180.241-0.1460.0890.089P>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05

3 討論

現如今越來越多的產婦因分娩疼痛出現一系列不良反應，如產程延長、宮縮不協調、新生兒宮內窘迫等，對妊娠結局造成一定影響，無痛分娩也因此受到廣大群眾與醫學專家的重視[6～7]。以往分娩鎮痛方法是硬膜外腔注入低劑量局麻藥和阿片類藥物的混合液，藥物首選鹽酸羅哌卡因和舒芬太尼，通過PCEA由產婦自控鎮痛[8]。目前也已有大量研究表明PCEA用于分娩鎮痛具有安全有效、便于保持產婦生理穩定、減輕醫護人員工作量和增加母嬰安全性的特點[9]。但隨著分娩鎮痛應用范圍的逐漸擴大，各個產婦在分娩疼痛上出現較大差異，原有的分娩鎮痛模式在鎮痛效果上已不能充分滿足每個產婦的鎮痛要求，如何更好地進行硬膜外麻醉鎮痛具有重要的臨床意義[10]。

為達到更好的鎮痛效果，我院從2016年6月開始實行硬膜外腔注入低劑量的局麻藥和阿片類藥物的混合液+背景輸入的PCEA模式，即在常規藥物內濃度不變的基礎上，給予首劑藥物30min后，通過PCEA給藥，自控劑量為6ml，背景輸注速度為 4ml/h。結果顯示：使用背景輸入的PCEA鎮痛形式的孕婦在宮口開6cm、宮口開10cm時VAS疼痛評分更低，子宮頸擴張作為產程疼痛的主要原因[11]，采用硬膜外鎮痛+背景輸入的PCEA鎮痛法，持續小劑量給藥可使藥物在血液中濃度平穩，既能保證鎮痛效果，同時也不會升高局麻藥在全身的血藥濃度，避免運動神經阻滯，這一結論與劉軍、丁炎明等[12]的研究成果相符。該組患者各產程時間、留置尿管時間與對照組相比差異無統計學意義(P>0.05)，但研究組導尿次數較低于對照組(P<0.05)，可能與背景量持續作用有關[13]。此外研究組產婦分娩方式、新生兒Apgar評分、呼吸評分以及胎兒窘迫情況與對照組相比差異不大，無統計學意義(P>0.05)，說明本院采用的EA+背景輸入的PCEA鎮痛方法的藥物劑量在臨床安全范圍，不會對母嬰結局造成異常負面影響，與傳統方法比較同樣安全[14]。

然而需要注意的是，多數產婦由于缺乏對分娩鎮痛的認知，分娩過程中可能出現焦慮、緊張、恐懼等不良心理，影響治療進程[15]，因此，護理人員需在產前向產婦宣教順娩過程實施分娩鎮痛的相關流程以及分娩鎮痛后可能出現的并發癥，陪同產婦進入產房，給予鼓勵和支持，消除產婦對產房的恐懼和陌生感，分娩后積極與產婦進行溝通，了解產婦的心理狀態以及在分娩過程后產后相關問題進行解答，消除顧慮。

綜上所述，采用背景輸入的PCEA鎮痛形式在女性分娩鎮痛中應用效果更佳顯著，鎮痛作用更持久，且不會產生嚴重的負面影響，值得被臨床考慮應用。