異種脫細胞真皮基質修復膜修復外耳道膽脂瘤術后皮膚缺損療效分析

段禮府 鄭躍彬（通信作者） 魏興 羅登耀

（自貢市第一人民醫院耳鼻咽喉頭頸外科 四川 自貢 643000）

外耳道膽脂瘤（external auditor canalcholesteatoma，EACC）手術中如何修復外耳道皮膚缺損，國內外有許多好的方法，脫細胞真皮基質（acellular dermal matrix，ADM）修復組織缺損在臨床上得到廣泛應用[1]。我科自2015年以來在外耳道膽脂瘤手術中用異種（牛）ADM修復膜應用于外耳道皮膚缺損，取得了良好的近遠期臨床效果，現報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取自2015年7月—2017年1月，自貢市第一人民醫院耳鼻咽喉頭頸外科收治的28例（28耳）外耳道膽脂瘤（Ⅱ型）患者，其中男15例，女13例；年齡16～62歲，平均年齡38±6.5歲，病程3月～10年，以耳流膿、耳痛、聽力下降等為主要表現。用隨機數字表法分為兩組，實驗組用異種（牛）ADM修復膜，對照組用耳后中厚游離皮片。實驗組14例，男9例，女5例，年齡21～62歲，平均39.6±7.5歲，病程6月～10年，平均7.9±3.2年，聽力下降13例，耳流膿9例，耳痛8例；對照組14例，男6例，女8例，年齡16～56歲，平均37.9±8.2歲，病程3月～10年，平均9.2±4.3年，聽力下降14例，耳流膿10例，耳痛7例。患者的基本資料，如：性別、年齡、病程、主要臨床表現等一般資料，兩組差別無統計學意議（P＞0.05），具有可比性。材料為煙臺正海生物技術有限公司生產的異種（牛）ADM（商品名：海奧口腔修復膜，YZB/國0610-2015），為一次性使用無菌產品，選用規格為2.0cm×2.5cm大小。外耳道皮膚缺損周徑最小1/2，最大達3/4。

1.2 方法

采用欒紹敏[2]介紹的外耳道膽脂瘤分型及手術方法，所用病例均行外耳道膽脂瘤切除+外耳道成形術，全麻下取耳道端切口或耳內切口，顯微鏡下用電鉆磨去部分外耳道后壁、上壁和下壁部分骨質，盡量擴大骨性外耳道及外耳道口，使外耳道平直、寬大，但避免開放乳突氣房（如開放側用骨碏進行修補），徹底清除膽脂瘤病變、肉芽組織及壞死皮膚，術中可見鼓膜受壓、內陷、混濁，仔細清除鼓膜表面附著白色上皮樣組織。術中注意保護正常皮膚，切除部分外耳道及耳甲腔軟骨，外耳道用生理鹽水沖洗。實驗組選擇異種（牛）ADM，比照缺損大小進行修剪，超出創緣2mm，0.9%生理鹽水浸泡5分鐘（浸泡前“up”面用縫線進行標記（圖1），因為浸泡后將難以識別），平鋪于創面，“up”面向上，壓于周圍皮膚下，應充分濕化及徹底止血，避免修復膜與骨壁間出現積血及積氣，外耳道填塞帶紅霉素眼膏明膠海綿，外耳道口用碘仿紗條固定。對照組取耳后中厚游離皮片，根據缺損形狀修剪后平鋪于創面，與外耳道皮膚殘緣間斷縫合（如難以縫合側直接填塞），外耳道填塞帶紅霉素眼膏明膠海綿，外耳道口用碘仿紗條固定。填塞應仔細避免生物膜或皮膚卷曲、移位。術后外耳道口碘仿紗條留置2周，第3周清理外耳道明膠海綿，定期清理，如潮濕或流膿、感染等，則及時清理、換藥，保持外耳道清潔，至創面完全愈合。

1.3 觀察指標

記錄兩組手術時間。術后2、3、4、5、8、10、12、14、16周復診，平均隨訪半年，最長隨訪一年，觀察外耳道皮片情況、上皮化時間、有無感染、外耳道有無狹窄、增生等情況。

1.4 質量控制

用隨機數字表法進行分組，為保證手術質量，實驗組及對照組均由具有豐富經驗耳科醫生同一人完成，手術過程中告知分組情況及手術方式，管床醫生不參與手術，不告知實驗分組情況。出院前告知復診安排，并于復診前一天電話通知患者復診，無失訪患者。

1.5 統計學處理

用SPASS19.0軟件進行數據處理，手術時間及術后上皮化時間用±s來表示，術后感染記錄例數用n、%表示，組間比較分別用t和χ2檢驗，P＜0.05表明差異具有統計學意義。

2.結果

術后2周取出外耳道口填塞物，外耳道明膠海綿暫不清理，第3周復診時清理外耳道填塞物，見異種（牛）ADM由乳白色，變成紅潤區，證明有血管及組織長入（圖2）。如分泌物較多側給予氧氟沙星滴耳液滴耳，熱風吹耳用電吹風，保持干燥。如出現感染、壞死，側給予清除分泌物及壞死組織，碘仿紗條填塞2周。實驗組手術時間為（56.3±10.15）分鐘，對照組為（90.74±15.46）分鐘，差異有統計學意義（P＜0.05）。實驗組上皮化時間為（35.52±6.15）天，對照組為（37.74±5.6）天，差異無統計學意義（P＞0.05）。對照組6例、實驗組1例出現不同程度炎癥反應，差異有統計學意義（P＜0.05）。實驗組中未發生外耳道狹窄。對照組1例外耳道輕度狹窄，未作特殊處理，觀察半年外耳道狹窄未進一步加重，見表。

表1 兩組治療效果比較

圖1 線頭表示“UP”面

圖2 術后3周，創面血管化良好

圖3 術后5周，創面上皮化良好

3.討論

外耳道膽脂瘤（external auditory canal cholesteatoma，EACC）是各種原因引起的一種復層扁平上皮源性的囊性團塊樣組織在外耳道內積聚，可破壞周圍骨質，累及外耳道、乳突、鼓竇、鼓室等，嚴重可破壞骨迷路及面神經而導致眩暈、全聾、面癱等嚴重并發癥[3]。外耳道膽脂瘤最多表現為外耳道局部骨壞死骨和皮膚破壞[4]。根據病變范圍有不同的臨床分型及手術方式，對外耳道膽脂瘤（Ⅱ型）的患者需進行外耳道膽脂瘤切除+外耳道成形術[5]。對于外耳道的皮膚缺損，為避免外耳道狹窄、閉鎖，不但在術中要清除壞死皮膚及死骨，擴大外耳道，還要對外耳道皮膚缺損進行修復，采用自體組織為皮膚缺損主要修復手段[6]等。中厚游離皮片移植后易存活、回縮少，故狹窄或閉鎖的發生率最低，因耳后緊鄰手術區域，故多選擇耳后中厚游離皮片[7]。異種（牛）脫細胞真皮基質（ADM）修復膜雖為異種異體材料，但經化學方法脫細胞，保留真皮內膠原網架和基底膜，能同時引導表皮及血管結締組織長入[8]，具有良好的生物相容性[9]，在耳鼻咽喉頭頸外科廣泛應用，如：鼻中隔穿孔修補、鼓室成形、頭頸腫瘤修復、外耳道腫瘤修復等，是較為理想的真皮替代物[10-13]。外耳道皮膚厚約0.2mm，缺乏皮下組織，對于生物膜的應用有良好的結構基礎。

本研究我們觀察到使用異種（牛）脫細胞真皮基質（ADM）修復膜因不需二次取材，且移植方便，故手術時間明顯綜短（P＜0.05）。使用耳后中厚游離皮片組中所有病例無完全皮瓣壞死，但有6例出現不同程度炎癥反應，明顯高于對照組（P＜0.05），因為中厚游離皮片為活體組織本身存在感染、壞死可能性，經處理后有一例出現外耳道輕度狹窄，遠期是否再次繼發外耳道膽脂瘤尚在觀察中。使用異種（牛）脫細胞真皮基質（ADM）修復膜組，在術后3周清理外耳道后見ADM修復膜由乳白色變為淡紅色，表明有毛細血管由周圍組織長入，僅有1例出現感染，可能與修復膜部分溶解有關，但經換藥后無外耳道狹窄產生，表明ADM能起到較好的起到促進愈合，減輕疤痕形成的作用。兩組病例中上皮化時間雖ADM組較短，但統計學比較無明顯差別（P＞0.05）。因ADM通過血清TNF-ɑ水平[14]，減輕炎癥反應，從而炎癥、感染、壞死有比例明顯降低，故實驗組在上皮化前需清理次數明顯減少。在外耳道膽脂瘤治療過程我們經驗是：ADM引導組織長入，故必需要有良好血供，創面不能過份電凝止血；ADM能隨意修剪，縮短手術時間，邊緣超過皮膚邊緣2mm，壓于皮膚下；外耳道骨面要平整，外耳道成形后要由燒瓶狀變為漏斗狀，利于外耳道氣引流及術后觀察、換藥；移植ADM前骨面用帶血明膠海綿濕化，因表面張力的作用，ADM能很好貼附于骨面；帶紅霉素眼膏明膠海綿是很好填塞方法，外耳道口填塞碘仿紗條能很好維持壓力。

綜上所述，異種（牛）脫細胞真皮基質（ADM）修復膜在外耳道膽脂瘤手術中使用方便、操作簡單，明顯縮短手術時間及避免二次損傷，且使用后能很好起倒促進愈合、降低外耳道狹窄發生，是很好的替代材料。