不同年齡段女性液基細胞學聯合HPV檢測篩查宮頸病變的檢測效能分析

金俊

（復旦大學附屬婦產科醫院病理科 上海 200011）

宮頸癌是目前唯一明確致癌病因的惡性腫瘤，其發病與高危型人乳頭狀瘤病毒（HPV）持續感染有關[1-2]。女性感染HPV后，通常在一年內被自然清除，但有部分女性感染病毒無法自我清除，持續感染患者會發展成為子宮頸的癌前病變，進而最終演變為子宮頸癌[3-6]。宮頸病變的診斷流程，包括細胞學和（或）HPV檢查、陰道鏡檢查和組織學活檢。其中作為篩查技術的細胞學檢查和HPV檢測的不斷推廣，為宮頸疾病的早發現、早診斷、早診斷提供了技術支持。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取復旦大學附屬婦產科醫院2016年11月—2018年11月期間門診病人所有進行陰道鏡引導下宮頸活檢的病人，排除宮頸病變手術后的病人，收集該范圍內病人陰道鏡活檢前的最近一次的液基細胞學結果、HPV-DNA檢測結果，以及該次陰道鏡下活檢結果進行回顧性研究。納入本次研究病例總計21152人次，平均年齡42±12歲，最小年齡15歲，最大年齡87歲，年齡中值40歲。按年齡段劃分為三組：＜30歲病例3466人，平均26±3歲。≥30且＜50歲病例12158人，平均39±6歲。≥50歲5528人，平均57±6歲，所有病人以病理學活檢為“金標準”。

1.2 方法

1.2.1 液基細胞學檢測 采用美國碧迪公司的液基細胞學檢測技術（Surepath）。病理細胞學診斷按TBS標準主要分為：無上皮內病變或惡性腫瘤細胞、非典型鱗狀上皮細胞－意義不明確（ASC-US）、非典型鱗狀上皮細胞－不除外高級別鱗狀上皮內病變（ASC-H）、低度鱗狀上皮內病變（LSIL）、高度鱗狀上皮內病變（HSIL）和鱗癌（SCC）、非典型腺細胞、腺癌、腺鱗癌。檢查結果除無上皮內病變或惡性腫瘤細胞視為陰性報告，其余均作為陽性結果。

1.2.2 HPV-DNA檢測 采用美國羅氏公司cobas 4800HPV檢測系統的全套設備和試劑，檢測原理是多重熒光PCR定性檢測，檢測結果提供HPV16型、HPV18型和其他12個高危HPV亞型（HPV31，33，35，39，45，51，52，56，58，59，66和68）匯總的結果。

1.2.3 HPV-DNA聯合細胞學檢測 將同一病人的HPV結果與細胞學結果進行合并，其中一項陽性或二項結果均陽性者，視為聯合檢測陽性結果；二項檢測均陰性者，作為陰性結果記錄。

1.2.4 陰道鏡引導下活檢 充分暴露宮頸，拭去分泌物，以3%醋酸溶液涂布宮頸表面，陰道鏡觀察宮頸圖像是否滿意，有無異常白色上皮、血管及腺體開口，1%碘溶液涂布宮頸，陰道鏡觀察有無碘不染色區域。對上述異常部位，用活檢鉗咬取直徑0.2cm的組織數塊深達間質；對圖像不滿意無法排除宮頸管病變者，用刮匙刮取宮頸管內膜組織。取樣組織保存于4%甲醛的玻璃瓶中送檢病理，進行常規石蠟切片診斷。病理活檢陽性結果包括低級別、高級別、癌，其余作為陰性報告。

1.3 評價指標

以病理活檢診斷結果為“金標準”，細胞學檢測與HPV檢測作為初篩結果，與病理活檢比較共分為四種類型：病理活檢陽性且初篩結果陽性為真陽性、活檢陽性初篩結果陰性為假陰性、活檢陰性且初篩結果陰性為真陰性、活檢陰性且初篩陽性的為假陽性；統計三種檢測方法的靈敏度、特異性、陽性預測值、陰性預測值。

1.4 統計學方法

采用SPSS19.0統計學軟件進行統計處理，計數資料用（%）表示，行χ2檢驗，P＜0.05為差異為有統計學意義。

2.結果

2.1 年齡＜30歲檢測靈敏度，特異性，陽性預測值，陰性預測值見表1。

表1 液基細胞學和HPV-DNA檢測在小于30歲年齡段中的檢測效能（%）

2.2 30≤年齡＜50檢測靈敏度，特異性，陽性預測值，陰性預測值見表2。

表2 液基細胞學和HPV-DNA檢測在30～50歲年齡段中的檢測效能（%）

2.3 年齡≥50歲檢測靈敏度，特異性，陽性預測值，陰性預測值見表3。

表3 液基細胞學和HPV-DNA檢測在大于等于50歲年齡段中的檢測效能

3.討論

從最初的巴氏涂片到后來的液基細胞學的采用，以及近十年來HPV也成為了國內比較主流的輔助篩查手段。巴氏涂片其敏感性與特異性均不高[7]，不少地區已完全被液基細胞學取替。沉降式液基細胞學技術在其采樣時把整個取材刷投入細胞保存液中送檢，最大限度的避免了樣本有效信息的丟失。另外在標本前期處理中消化液、梯度離心法等的使用大量去除了影響細胞閱片的干擾因素，提高了細胞片的質量。本研究細胞學采用沉降式技術作為細胞學篩選方法，細胞學隨年齡的上升，靈敏度不斷提高。不過液基細胞學因缺少組織結構特征而有一定的局限性，由于取材和形態學觀察等主觀原因，不可避免地會出現誤診[8]。

大約70%的宮頸癌前病變及宮頸癌是由于16和18亞型引起。但并非感染HPV的女性都會發生宮頸病變，80%的婦女一生中都可能感染HPV[9]，而對于較小年齡段21～29歲女性，推薦細胞學用于篩查。有研究顯示在年齡小于30歲的女性中，約80%的感染者能在2年清除病毒，大于30歲婦女中80%是一過性感染[10]。在HPV檢測用于初篩相比細胞學擁有更高的靈敏性和陰性預測值，在本研究中HPV-DNA檢測靈敏度高于液基細胞學，且差異有統計學意義，降低了漏診的可能性；但同時與細胞學比較HPV-DNA檢測的特異性低于液基細胞學，且差異有統計學意義，說明單獨應用HPV作為篩查手段誤診的可能性高于細胞學檢測，驗證了女性HPV感染病人中存在大量的一過性感染。年輕女性感染病毒后，不能清除病毒時進入持續感染階段，對大年齡女性或性生活時間較長的女性進行HPV檢測具有意義。本研究中不同年齡階層的HPV陽性預測值從＜30歲的48.47%到＞50歲年齡的38.75%有顯著差異，隨著年齡層的增高，呈現逐步降低的趨勢，有可能與年輕人群中局部免疫力狀態有關以及性健康知識缺乏等因素有關。

由液基細胞學和HPV篩查獨立數據比較可以得知，細胞學檢查具有相對高的特異性與較低靈敏度，HPV檢測與之相反，兩者的相互結合將各取所長。從本次數據分析，細胞學與HPV聯合檢測中，靈敏度高達92%與獨立篩查相比差異顯著（P＜0.05），極大降低了漏診的可能性。特異性方面由于HPV檢測的加入特異性比單獨細胞學檢測更低（P＜0.05），誤診大大增加，這一現象還是與HPV一過性感染有關，與此同時，聯合檢測顯示與獨立使用HPV與細胞比較，提高了陰性預測值，降低了誤診率。

綜上所述，HPV檢測具有更高靈敏度和陰性預測值，細胞學檢查方法特異相對較高，靈敏度較低，但對診斷醫生的能力要求較高，且具有一定的主觀性。HPV-DNA檢測的自動化程度高，易于質量控制。然而，由于HPV檢測初篩的敏感性較高，其結果中包含大量“一過性”感染者，可能會增加過度治療的可能。鑒于HPV檢測初篩的局限性，需對初篩結果陽性的女性分流。細胞學檢查是HPV檢測初篩陽性的首選分流方法，借助細胞學檢查特異性高的特點，可中和HPV檢測過高的敏感性和過低的陽性預測值，降低陰道鏡檢查的轉診率，在大樣本人群篩查中具有顯著優勢。聯合檢測具有較好的靈敏度和陰性預測值，可以有效的避免漏診和誤診，有較好的臨床應用前景。