高血壓社區管理新方法探索

朱福 胡珺 張鴿 沈婷婷 林琳 劉玉環 周莉萍

摘 要 目的：探索“1+1+1”3級醫療機構聯動模式用于高血壓社區管理的可行性。方法：基于上海徐匯云醫院和易問醫平臺建立“1+1+1”3級醫療機構聯動模式，用于5家社區衛生服務中心的高血壓患者的治療、隨訪和管理。結果：2017年7—12月間，通過5家社區衛生服務中心，共入組了493例高血壓患者，其中196例患者接受了長期隨訪，首診率和復診率分別為39.76%和1 889.80%。在196例首診患者中，在社區接受長期、穩定隨訪的有151例患者，他們的病情穩定；余下45例患者曾通過轉診系統轉入徐匯區中心醫院或中山醫院治療，病情得到良好的控制。結論：“1+1+1”3級醫療機構聯動模式可使高血壓社區管理更趨合理、科學，這種醫療機構聯動模式本身也會得到廣泛應用和普及。

關鍵詞 高血壓管理 上海徐匯云醫院 3級醫療機構聯動

中圖分類號：R544.1； R197.1 文獻標志碼：C 文章編號：1006-1533（2019）03-0009-03

Exploration of new methods for community management of hypertension

ZHU Fu*， HU Jun， ZHANG Ge， SHEN Tingting， LIN Lin， LIU Yuhuan， ZHOU Liping（the Central Hospital of Xuhui District， Shanghai 200031， China）

ABSTRACT Objective： To explore the feasibility of the alliance of 3 different levels of medical institutions in the whole process of hypertension management. Methods： The alliance of 3 different levels of medical institutions was established based on the Shanghai Xuhui Cloud Hospital and Yiwenyi platform， which was used for the treatment， follow-up and management of hypertensive patients from five community health service centers. Results： From July to December， 2017， 493 cases of hypertension patients from these 5 community health service centers were enrolled， in which 196 cases of patients underwent long-term follow-up and the initial diagnosis rate and referral rate were 39.76% and 1 889.80%， respectively. Among the 196 initial diagnosis patients， 151 patients who received long-term， stable follow-up in the community had stable conditions and the remaining 45 patients were transferred to the Central Hospital of Xuhui District or Zhongshan Hospital through referral system and their conditions were well controlled. Conclusion： The alliance of 3 different levels of medical institutions can make the management of hypertension in the community more reasonable and scientific and this alliance itself will also be widely used and popularized.

KEy WORDS hypertension management； Shanghai Xuhui Cloud Hospital； the alliance of 3 different levels of medical institutions

高血壓已成為全球社會和醫療的巨大負擔，是人死亡和病殘的主要原因之一[1]。在中國，高血壓患者數達1.6 ～ 1.7億人。由于醫療資源分配不合理，社區衛生服務中心門可羅雀，三級醫院卻人滿為患，加之醫療信息不能共享，使得高血壓患者因無法接受長期、有效的隨訪而導致血壓控制不良，影響患者的治療與康復。隨著互聯網的普及，“互聯網+醫療”蓬勃發展。“互聯網+醫聯體”不僅推倒了醫院間的有形之墻，且在雙向轉診制度下，患者的醫療信息也實現了“橫向”和“縱向”的連接，醫聯體內可共享這種信息，從而為慢性病社區管理提供了數據支持[2-4]。本文報告我們整合社區衛生服務中心及二、三級醫院的醫療資源，通過互聯網平臺實現共享，使醫生更全面地掌握患者的醫療信息，對高血壓患者進行更趨個體化的治療與管理的初步實踐結果。

1 方法及觀察指標

1.1 上海徐匯云醫院平臺

作為3級醫療機構聯動模式的“交通樞紐”，上海徐匯云醫院主要解決醫聯體內的分級診療和雙向轉診等醫療問題。它利用物聯網、大數據、云計算、人工智能等最新技術，已逐步完成將線下醫院的功能合理分離并搬遷至云端的過程，線下醫院今后將主要負責檢查、住院和手術治療等工作。通過實踐和不斷完善，我們目前已初步建立了云醫院框架下的基于緊密型醫聯體的分級診療新模式[5-6]。

1.2 易問醫平臺

易問醫手機應用程序由上海容瀚網絡信息科技有限公司研發，是專為診后患者設計的專業院外隨訪平臺，旨在幫助醫生高效隨訪和管理患者，并為患者提供及時的專業醫療關懷，使之更快、更好地康復。

1.3 入組患者

上海市徐匯區5家社區衛生服務中心（楓林街道社區衛生服務中心、天平湖南街道社區衛生服務中心，斜土街道社區衛生服務中心、徐家匯街道社區衛生服務中心和長橋街道社區衛生服務中心））轄區內的高血壓患者。

1.4 觀察指標

入組人數：下載易問醫手機應用程序并注冊、且在該平臺上接受長期隨訪的高血壓患者數；首診人數：下載上海徐匯云醫院手機應用程序并實名注冊、且在線問診的高血壓患者數；復診次數：2017年7—12月間高血壓患者登錄上海徐匯云醫院平臺進行問診的次數；首診率：首診人數與入組人數之比值的百分數；復診率：復診次數與首診人數之比值的百分數。

2 研究結果

2.1 “1+1+1”3級醫療機構聯動模式的建立

由復旦大學附屬中山醫院（三甲醫院）、上海市徐匯區中心醫院（二甲醫院）和徐匯區5家社區衛生服務中心共7家實體醫院建立“1+1+1”3級醫療機構聯動模式，共有8位中山醫院的內科醫生、16位徐匯區中心醫院的醫生和88位社區衛生服務中心的醫生參與研究。

2.2 上海徐匯云醫院和易問醫平臺的應用

社區衛生服務中心的醫生通過上海徐匯云醫院平臺對高血壓患者進行定期（每2周1次）看診，并通過易問醫平臺對患者定期上傳的血壓及健康數據進行隨訪和管理，如需要再通過醫聯體健康平臺向上轉診。社區衛生服務中心的醫生還可通過上海徐匯云醫院平臺邀請中山醫院和徐匯區中心醫院的醫生參與疑難雜癥的診治。

2.3 各社區衛生服務中心轄區內的首診人數、復診次數以及首診率、復診率

通過5家社區衛生服務中心，共入組了493例高血壓患者，其中196例患者接受了長期隨訪，人均復診次數為18.90次。徐家匯和斜土街道社區衛生服務中心轄區內的首診人數較多，分別為68和65人，總復診次數也較高，分別為1 122和1 405次；天平湖南街道社區衛生服務中心轄區內的首診人數最少，僅18人；天平湖南和斜土街道社區衛生服務中心轄區內的人均復診次數較高，分別為25.61和21.61次；長橋街道社區衛生服務中心轄區內的人均復診次數最低，僅10.72次（表1）。

3 討論

傳統的高血壓社區管理主要通過在社區衛生服務中心建立患者的健康檔案來進行定期隨訪、體檢和健康管理，然而當患者在二、三級醫院就診時，社區衛生服務中心的醫生就難以全面了解患者的病情和制定個體化的治療方案了[7-10]。對此，我們進行了通過聯合應用上海徐匯云醫院和易問醫平臺，建立“1+1+1”3級醫療機構聯動模式，充分利用各級醫療資源，以使高血壓患者得到更全面、優質的醫療服務的初步實踐。

我們選取了2017年7—12月醫聯體內5家社區衛生服務中心轄區內的493例高血壓患者，建立健康檔案。首診患者人數為196人，首診率為39.76%，人均復診次數為18.90次，說明上海徐匯云醫院和易問醫平臺的可用性較好。通過我們建立的“1+1+1”3級醫療機構聯動模式，醫生可更及時、準確地了解患者的病情變化，及時更改治療方案。但由于老年患者的智能手機使用率低、對手機軟件操作不熟悉，給上海徐匯云醫院和易問醫平臺的推廣應用造成了困難。在196例首診患者中，在社區接受長期、穩定隨訪的有151例患者，他們的病情穩定；余下45例患者曾通過轉診系統轉入徐匯區中心醫院或中山醫院治療，病情得到控制后重新回歸社區衛生服務中心，繼續接受隨訪。“1+1+1”3級醫療機構聯動模式不僅可用于高血壓社區管理，且也方便患者轉診，使病情不穩定患者得到更有效、及時的治療。

徐家匯街道社區衛生服務中心轄區內的首診人數為68人，而天平湖南街道社區衛生服務中心轄區內的首診人數僅18人，但人均復診次數高，達25.61次，說明上海徐匯云醫院和易問醫平臺可方便患者及時就診，提高患者對病情的知曉率，增強患者與醫生間的聯系。不過，可能是“1+1+1”3級醫療機構聯動模式在某些方面尚不十分完善，上海徐匯云醫院和易問醫平臺在有些社區的應用率偏低，目前患者的首診率還未過半。隨著“互聯網+”和人工智能技術的發展以及智能手機的普及，相信“1+1+1”3級醫療機構聯動模式將得到更好的發展。

總之，基于上海徐匯云醫院和易問醫平臺建立的“1+1+1”3級醫療機構聯動模式可使高血壓社區管理更趨合理、科學。“1+1+1”3級醫療機構聯動模式是切實可行的，不僅可使醫生及時了解患者血壓的變化情況、及時更改治療方案，且也可使隨訪中病情不穩定的患者得到及時轉診和有效治療，明顯提高了高血壓社區管理的臨床效果。

參考文獻

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