淺談機務維修差錯管理及其發展趨勢

杜梅剛 梁東奇 沈會龍

摘 要：在當今世界，85%的航空事故是由直升機維修失誤造成的。因此，直升機維修差錯在航空事故發生的相關因素中占有了很大的比重。我國的很多專家對直升機維修差錯的原因進行了詳細的研究和分析，與此同時進一步提出了控制和預防直升機維修差錯的相關措施和對策。本文通過對于直升機維修的差錯管理現狀，特點，以及預防措施進行進一步的探究與分析，得出機務維修差錯管理的在未來的發展方向。

關鍵詞：機務維修；差錯管理；趨勢

在過去的幾十年里，許多航空公司已經引進了融合了新科技的直升機，然而，航空維修的一個主要方面并沒有改變，那就是大部分的維修工作仍然是由人類完成的，人類的能力、局限性和特征沒有改變。新材料和電子系統的使用增加了對飛機維修的要求，飛機維修人員必須有更豐富的知識和技能。老化直升機數量增加，維修工作增加。同時，老化直升機的故障和缺陷往往難以發現，這需要維修人員更多的努力。

一、直升機維修差錯現狀

隨著時代的進步，許多先進的維修技術和方法得到了廣泛的應用，大大提高了直升機的維修效率和質量。但無法改變的是維修工作仍然是由維修人員進行的，所以人為失誤是不可避免的。未來，隨著飛行流量的增加，直升機在軍事救援中的作用將越來越重要，可能會縮短維修時間，增加維修負荷，從而進一步增加維修失誤的概率和管理難度。因此，必須改進維修差錯管理，以適應和保證直升機行業未來的良好快速發展。

差錯維修主要有以下幾方面的特征，首先是具有延時性，如果飛機在飛行過程中因相關人員操作不當而損壞，如果能夠及時發現，將是實時的，可以最快的時間進行差錯修正。然而，一旦發生機組維修失誤，就無法及時發現，這可能反映在幾小時或幾天后對直升機進行后期檢查時的發現或飛行事故中；其次是具有一定的必然性。隨著維修工作的順利完成，隨著時間的推移和直升機維修次數的增加，即使維修誤差的概率很小，誤差也是不可避免的，這也是直升機維修誤差不可避免的。還有累積的特征，根據海恩規則，每一次嚴重的事故都不是一次性的。在事故發生前，有29起小事故，300起事故標志和1000起潛在危險。

二、直升機維修差錯出現因素

直升機機務人員面臨的主要問題是應對直升機維護差錯，直升機維修技術是評估人員工作能力的重要指標，和船員在壓力下直升機維護差錯，所以在直升機維修差錯出現之前，分析直升機維護差錯的出現因素時十分必要的。

首先，法律法規的不健全會在一定程度上導致直升機機務維修過程中的差錯，在空軍初期建設和對美、援韓戰爭期間，航空維修系統處于初期建設階段，維修思想主要是由事故引起的。

其次，直升機自身的原因也導致了機務維修差錯的出現，在直升機的設計中，沒有充分考慮維修因素，或存在一些先天設計缺陷，如配置差異、互換性、差錯預防、維修部件的可修性和可及性等。直升機的維修效率取決于直升機的可維護性，這將直接影響維修的差錯率。

最后，環境也有比較大的影響力，環境因素可以分為以下四類：制度環境。現場環境，人文環境，慣性環境，現場環境和慣性環境往往是由直升機工作的性質決定的，這在一段時間內是無法改變的。制度環境和人文環境可以通過直升機管理人員和特定直升機工人的共同努力來改變。應該明確的是，“安全源于長期的警惕，差錯源于一時的麻痹”。出錯后，分析原因，不能簡單地處理或實際懲罰護理，應該在一個具體的分析事物的因果關系同時，更多的分析差錯的根本所在，總有效的方法來防止這樣的差錯發生，不斷完善的系統工程，通過這種方式，差錯會慢慢減少，直到停止。

三、直升機維修差錯管理新趨勢

在未來，直升機維修的差錯管理即將由被動狀態變更為主的狀態，目前，中國維護差錯管理相對被動，這主要體現在維護差錯管理是基于事故或不安全事件的中心管理，也就是說，大多數企業調查、分析和制定控制措施后維護差錯的發生，甚至一定程度的不安全事件的發生。未來，主動維修差錯管理需要根據風險管理的主要內容，識別和預測維修差錯的風險因素，對其進行評價和控制。主動維護差錯管理不同于被動維修中的差錯管理的關鍵在于差錯的風險因素的識別和預測維修、維護的差錯過去的被動管理，調查事故或不安全，積極維護差錯管理，將取決于一些更積極的維護差錯收集工具對風險因素的識別。

此外，管理的依據不再是經驗，而是數據，今后經驗管理在評價差錯原因方面存在的不足會越來越明顯。目前，維修差錯和風險因素的評估也基于經驗，這往往是感性的，而不是理性的。維修差錯發生的原因很多，影響維修差錯的因素也不盡相同。因此，在管理中應做出一些選擇，控制影響較大的風險因素。經驗管理難以獲得總體的安全態勢，難以實現趨勢預測。經驗管理只能大致得出相關的結論，如經常發生的維修差錯的類型，經常導致人們出錯的原因等，但經驗管理無法量化發生的概率和影響的程度。因此，無法獲得一個清晰的整體安全態勢，由于缺乏數據，我們無法用數學方法預測和分析未來的趨勢。

最后，機務維修差錯的管理也會轉向以組織為單位，要從組織管理的角度來制定控制措施。雖然在維護差錯有很多影響因素，如環境、設備、管理等，但對于因素，如環境、設備、難以改變和控制，主要的控制或需要，從組織的角度來看，管理水平，優化工作程序，加強監督檢查，提高培訓和其他實用方法，更好的避免維護差錯。

四、小結

傳統上，飛機維修領域十分重視以事故為中心的調查分析。雖然在一段時間內取得了一些積極的效果，但由于維修差錯的復雜性，總體效果有限。在今后的研究和實踐中，應采取更全面的措施來應對。建立一個有效的維護誤差分析和分類框架，編制一個相對完整的不安全行為及其原因編碼系統，可以看作是努力的方向。這將有助于加強對維修差錯的分析，并提高差錯管理技術的有效性。

參考文獻：

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