總額控制下按病種分值付費發展現狀分析及建議

王偉

摘 要：按病種分值付費實施以來，控費效果明顯，醫保基金運行日益平穩，有效遏制定點醫療機構過度醫療行為，減少過度檢查，降低濫用抗生素危害。進一步引導定點醫療機構規范醫療行為，切實減輕參保人就醫負擔，提高醫保基金使用效率。

關鍵詞：按病種分值付費 定點醫療機構 等級系數

按病種分值付費，是在全國深入推進基本醫療保險付費方式改革背景下，在全國各地多種醫保支付方式存在，但不能有效控制住院醫療費用快速增長、醫保基金超支的情況下，產生的一種新的醫保支付方式。

一、按病種分值付費的現狀

所謂按病種分值付費，就是指醫療保險經辦機構在基本醫療保險基金總額控制前提下，對結算期內定點醫療機構發生的住院醫療費用進行分值量化，確定各定點醫療機構參與結算的分值和分值單價后，在各定點醫療機構之間進行結算和分配。這種付費方式同人民公社時期我國農村集體經濟的“工分制”很相似。

1、按病種分值付費的基本做法

（1）病種分值表、等級系數的確定

首先，篩選出臨床路徑明確、并發癥與合并癥少、診療技術成熟、質量可控且費用穩定的病種，如“急性闌尾炎”，作為基準病種，測算基準病種的次均住院費用，并確定基準病種分值。

其次，直接從醫保結算系統中提取統籌地區定點醫療機構近3年出院病人按出院第一診斷測算出每個病種的平均費用（手術病種綜合考慮手術費等醫療服務項目上調等因素），除以基準病種的次均住院費用，乘以基準病種分值，分別計算出各病種分值，形成病種分值表。

最后，根據三級綜合甲等定點醫療機構、其他三級定點醫療機構、二級綜合甲等定點醫療機構、其他二級定點醫療機構、一級定點醫療機構（社區衛生服務中心）、甲等鎮衛生院及其他鎮衛生院等幾類不同級別醫療機構的基金平均支出比例關系，確定不同級別定點醫療機構的等級系數。

（2）按病種分值付費的結算

第一，年初確定用于按病種分值付費結算的醫保基金預算。通常是根據當年醫保基金預算總收入扣除風險保證金及其他付費方式預計結算金額，確定年度病種分值支出預算總額。當然，各地還存在諸多不同，如南昌將預算細分為一級、二級、三級三個子預算分別運行。

第二，對各定點醫療機構進行季度結算。結算時按季度進行，依據各定點醫療機構結算期內各病種分值總和以及相應的等級系數，結算期內各病種分值總和按照相應等級系數折算后計算，確定各定點醫療機構進行結算的季度分值。根據統籌地區季度病種分值結算住院支出和各定點醫療機構病種結算分值總和，計算出該季度病種分值單價。根據確定的季度分值單價，按照參保人在各定點醫療機構發生的分值，分別與各定點醫療機構結算。

第三，對各定點醫療機構進行年度結算。于次年按病種結算分值對各定點醫療機構進行年度結算。根據全年醫保基金總收入扣除風險保證金及全年其他付費方式結算總金額，算出調整后的年度病種分值支出總額，再依次算出年度分值單價、年度分值結算額。再根據年度考核結果以及各種違反醫保協議管理規定的扣款，對各定點醫療機構進行年度結算。

2、按病種分值付費管理和監督方式

按病種分值付費管理和監督的重點和關鍵在于統籌地區每家定點醫療機構住院病例的真實性，上傳信息的準確性。只有實現真實性和準確性，才能保證醫保基金在各定點醫療機構支付的安全、公平，從而確保定點醫療機構的合法權益。

（1）統一疾病及手術操作分類字典庫、編碼標準及住院病案首頁。各定點醫療機構應按照衛生計生部門和醫療保險經辦機構工作部署，根據國家、省疾病分類與代碼及手術操作分類代碼統一的要求，完成字典庫疾病分類、編碼的對照工作，病案首頁按照要求準確填寫并上傳醫保結算系統。

3、按病種分值付費成效

（1）醫院開始合理收治患者，降低入院標準住院情況得到有效緩解。醫院開始注重成本管理，縮短患者平均住院天數，控制醫療費用，有效遏制醫療機構過度醫療行為，減少過度檢查、過度治療，降低了濫用抗生素的危害。

（2）控費效果明顯，醫保基金運行日益平穩，風險有效控制。按按病種分值付費的實行，有效地解決了醫保基金當期收不抵支的問題，住院費用快速增長的勢頭得到了有效遏制。

二、按病種分值付費目前存在的問題

1、醫療保險經辦機構與定點醫療機構間溝通機制有待改善，醫療機構和醫務人員對不同級別定點醫療機構的等級系數存在較多爭議，由于基于歷史數據測算出的等級系數，三級醫院收益較多，基層醫療機構認為不合理，對其發展不利。

2、醫院原有的管理理念和管理模式面臨嚴重的挑戰，大多數醫院重醫療，輕管理，全員成本意識不強，對按病種分值付費理解不透徹。醫院對醫生個人行為的約束機制尚不健全，僅靠醫保一個部門進行監管難度很大。

3、部分醫院出現了追求利益的違規現象，按病種分值付費實施后，追求經濟效益的想法沒用得到有效抑制，仍然存在降低入院標準住院、分解住院的現象，從而導致住院率持續上升；部分醫院出現了診斷升級，掛床住院等違規行為，損害其他醫院利益的同時，也嚴重影響了醫保基金的合理利用。

三、按病種分值付費發展建議

1、各項指標、數值的確定應更加精準。運用云計算、大數據的概念，以近三年的醫保結算歷史數據為基礎重新確定各個醫療機構的等級系數，以平衡不同醫療機構診療疾病的成本差異，并征求定點醫療機構和相應部門意見。

2、建議國家相關部門加大對各定點醫療機構管理理念的培訓，切實轉變管理理念，加強全程監管，規范醫療行為。嚴格按照國際疾病分類（ICD-10）要求規范疾病診斷，如實上傳疾病診斷，杜絕診斷升級和高套分值等違規行為的發生。

3、建立更加行之有效的監督稽核模式、智能監控系統、加大監督稽核工作的人員配置及投入，解決好按病種分值付費執行過程中存在的分解住院、串換病種高套分值、低標準入院等問題，充分保障醫保基金的運行安全。

4、繼續健全、完善基本醫療保險按病種分值付費制度，進一步引導定點醫療機構規范醫療行為，切實減輕參保人就醫負擔，提高醫保基金使用效率。

參考文獻

趙斌.按病種（病組）分值結算：現狀、做法和評價[J].中國醫療保險，2018（3）13-16