靜脈配置中心醫囑審核相關功能的持續改進與完善

毛 擎，吳淑華，李培芳，劉 斌

(安徽省立醫院 a.藥劑科；b.信息中心，安徽 合肥 230001)

自2010年4月衛生部頒布了《靜脈用藥集中調配質量管理規范》以來，靜脈藥物集中調配(pharmacy intravenous admixture services，PIVAS)成為我國醫院藥學發展的新趨勢和新熱點，但是PIVAS在我國仍處于探索與發展階段，各級醫院信息化程度差別很大[1，2]，許多方面有待改進與完善[3，4]。我院醫囑審核在醫院信息系統(hospital information system，HIS)進行，靜脈用藥集中調配用的是智慧園科技開發的專業的PIVAS。藥師審核發現的不合理用藥醫囑通過信息平臺反饋給臨床，審核通過的靜脈用藥醫囑傳入PIVAS。運行初期PIVAS應用軟件與HIS的銜接問題，加之有些功能模塊是新開發或在原來的基礎上增加，使用過程中發現住院醫囑審核相關功能無法滿足工作需求。為此，不斷追溯醫囑審核系統存在問題，針對具體問題，對醫囑審核相關功能進行改進與完善，包括功能模塊的增加、原有功能的改進及細節的完善等。完善前后各項指標與數據證實信息系統的改進與完善確實取得了一些成效。現將體會與經驗介紹如下。

1 資料與方法

1.1資料來源2016年5月至2017年5月醫囑審核數據來源于我院HIS；頭孢替安皮試結果數據來源于耳鼻科、咽喉科、呼吸科護理部的醫囑執行單。

1.2方法追溯HIS醫囑審核功能的不足，結合工作需要提出改進意見，參與調試與運作，對改進后的醫囑審核功能進行描述分析；在HIS住院醫囑審核結果查詢統計項下，提取改進前2016年5～10月與改進后2016年12月至2017年5月不合理用藥醫囑，導出不合理用藥醫囑的Excel表，利用Excel對數據進行統計分析。

1.3統計學方法使用 SPSS 22.0軟件進行分析。計數資料進行卡方檢驗。P< 0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1HIS系統醫囑審核存在的問題

2.1.1醫囑審核工作量大 ①我院PIVAS隸屬住院藥品調劑中心，原設想藥師進行全醫囑審核，即對住院患者的靜脈用藥、口服用藥、霧化吸入等所有用藥進行審核，審核通過的靜脈用藥傳入PIVAS，因此審方藥師每天要審核大約4000條/組醫囑。工作量大加之PIVAS下送藥品緊迫，時常有不合理用藥醫囑或錯誤用藥醫囑漏審而被調配的現象發生，不但資源浪費而且存在安全隱患。②新醫囑與審核通過的長期醫囑無法區分，醫生開具醫囑，護士核對后傳入住院醫囑審核界面，藥師進行用藥醫囑審核，由于新開具的醫囑和前一天審核通過的長期醫囑無法區分，藥師對前一天審核過的用藥醫囑反復審核，這種無效勞動浪費審方藥師很多精力。如果信息系統將新醫囑與審核過的用藥醫囑加以區分，審方藥師可以把更多的精力放在提高審方質量和PIVAS質量控制方面，更利于促進合理用藥。

2.1.2審方藥師在醫囑審核界面無法看到需要皮試藥品的皮試結果 《處方管理辦法》二十八條規定藥師應當對處方用藥適宜性進行審核，其中有“規定必須做皮試的藥品，處方醫師是否注明過敏試驗及結果的判定”。所以確認需要皮試的藥品的皮試結果是藥師審方的一個重要方面，但是我院PIVAS運行初期，審方藥師在審方界面看不到患者所用藥品的皮試結果，皮試結果陽性的藥品，醫生未及時停止或修改，PIVAS可能已經調配，存在很大的安全隱患。

2.1.3住院醫囑審核統計查詢功能不完善 住院醫囑審核結果查詢模塊下有多種查詢功能，但是拒絕的不合理用藥醫囑的狀態(用藥醫囑是停止還是繼續執行)，藥師無法知曉。

2.2改進與完善后的HIS醫囑審核相關功能

2.2.1藥師只審核新開具的靜脈用藥醫囑 針對全醫囑審核和審核通過的長期醫囑反復審核導致的工作量大的現象，重新調整醫囑審核模式，傳入PIVAS的靜脈用藥醫囑與住院部藥品調劑中心的用藥醫囑分別傳送，并且對醫囑進行過濾，審核通過的長期醫囑直接到PIVAS，藥師只審核新開具的靜脈用藥醫囑，但是可以調出該患者在用的所有用藥醫囑。這樣藥師把精力放在靜脈用藥新醫囑審核上，因為靜脈用藥引起的藥害事件比其他給藥途徑引起的藥害事件更多，更嚴重[5]。住院醫囑審核系統改進與完善前，2016年5～10月平均每月審核醫囑122586組，不合理醫囑干預成功率21.45%。系統改進與完善后，2016年12月至2017年5月藥師平均每月審核靜脈用藥醫囑10103組，不合理醫囑干預成功率50.57%，高于系統改進前(P<0.05)。見表1。

2.2.2住院醫囑審核界面增加藥物皮試結果 針對審方藥師無法知曉需要皮試的藥品的皮試結果問題，審方藥師依據藥品說明書和相關文獻對我院需要皮試的藥品進行梳理，通過信息系統進行強制皮試，醫生開具醫囑時信息系統自動提示需要皮試，并且皮試結果在審方界面顯示。此舉措使我院藥物皮試更加規范，特別是頭孢菌素類藥品的皮試。不同廠家的同種頭孢菌素類藥品的說明書皮試要求不同，我院依據藥品說明書和文獻報道頭孢菌素類藥品皮試陽性較多的頭孢唑林鈉、頭孢替安、頭孢曲松和頭孢噻肟鈉舒巴坦進行強制皮試[6]。運行一段時間，發現頭孢替安的陽性率竟然達到10.6%。2017年1～3月對頭孢替安用量較大的科室進行皮試結果統計，見表2。

表1 系統改進前后醫囑審核結果比較

表2 2017年1～3月頭孢替安皮試結果

2.2.3完善住院醫囑審核結果查詢功能 完善后的住院醫囑審核結果查詢統計功能，增加了查詢條件與不合理用藥醫囑干預狀態。拒絕的不合理用藥醫囑是干預成功與失敗一目了然，并且不合理用藥醫囑統計結果可以根據工作需要導出Excel表，利用Excel進行各項統計分析，每月的不合理用藥醫囑分析，幾分鐘即可完成。不合理用藥醫囑分析是與臨床醫生進行書面溝通的有力依據，是促進合理用藥的重要手段。

2.2.4完善不合理用藥醫囑拒絕原因的維護功能藥師醫囑審核發現不合理用藥醫囑，在不合理用藥原因項下填寫不合理用藥原因與建議反饋給醫生。起初不合理用藥原因項下只有常見的不合理用藥拒絕原因，如遴選藥物不適宜、溶媒選用不適宜、給藥劑量不適宜等。在實際工作中，遠遠不能滿足審方需求，如溶媒選用不適宜，醫生依然不了解選用何種溶媒，不合理醫囑干預成功率較低。為滿足醫囑審核需要，依據藥品說明書在HIS中固化出具體統一的拒審理由，保持同質化，不同的藥師審方給出同樣的拒絕理由，如注射用奧沙利鉑只能用葡萄糖做溶媒，如果醫生開具注射用奧沙利鉑的溶媒不是葡萄糖，填寫不合理用藥原因時明確填寫“治療劑量的注射用奧沙利鉑只能加入250～500 ml 5%葡萄糖溶液”如便于醫生修改醫囑，提高醫生對藥師醫囑審核結果的信任，不合理用藥醫囑干預成功率逐漸提高。不合理用藥原因維護功能非常便捷，直接調出藥品說明書把正確的理由復制粘貼即可，下次再遇到同樣的問題，可以隨時調用，節約醫囑審核用時，便于藥師與醫生溝通。

3 討論

3.1如何提高藥師審方效率與不合理用藥干預成功率利用信息技術將新醫囑與審核通過的長期醫囑進行區分，藥師只審核新開具的靜脈用藥，審方工作量大大減輕；住院醫囑審核結果查詢功能的完善，使不合理用藥醫囑分析總結更加便捷，每月與臨床溝通的書面總結有理有據，更有說服力。因此幾個月的時間我院不合理用藥醫囑干預成功率由原來的21.45%左右提高到50.57%，不合理用藥醫囑明顯減少。

3.2充分合理利用信息技術醫生工作站和醫囑審核均嵌入合理用藥監測軟件。醫生錄入醫囑時，合理用藥監測軟件可提供藥品說明書查詢，如果出現藥物用法用量、藥物配伍及相互作用等方面的不合理用藥時，系統給予提醒與警示[7]，醫生應綜合考慮患者的臨床癥狀，對系統的提示引起足夠的重視。醫囑審核時合理用藥監測軟件對醫囑進行預判斷，但是藥師不能完全依賴合理用藥軟件，如大多數溶媒用量不適宜，合理用藥軟件是不提示的，軟件提示的聯合用藥不適宜，藥師要綜合考慮患者的臨床指征與各項檢查、檢驗結果。藥師要加強藥學及相關知識的學習，并且具有高度的責任心。相信隨著信息科技的迅猛發展，信息系統將成為人類得力助手。

3.3各軟件系統應做到數據共享我院臨床用的是HIS，靜脈用藥集中配置用的是智慧園的PIVAS。靜脈用藥配置的收費掃描和藥品減庫存在艙內進行，收費掃描前，醫生停醫囑，系統提示醫囑停止，藥品費用自動退回。收費掃描后的醫囑無法退藥。HIS醫生工作站無法共享PIVAS的數據，醫生和護士無法知曉PIVAS系統輸液調配狀態，給醫生停醫囑帶來很多麻煩。期待各系統數據可以共享。

3.4合理用藥監測軟件的不足我院合理用藥監測軟件(Prescription Automatic Screening System，PASS)是四川美康研發，該軟件可實現醫囑預判斷，HIS醫囑審核可以在線查詢，患者病例、檢驗結果和檢查結果等，總之信息科技使藥師在醫囑審核時有效及時掌握患者信息和醫藥知識，對用藥醫囑做出合理判斷，以達到合理用藥的目的。但是合理用藥檢測軟件判斷的結果時常有誤，需要藥師做出進一步判斷。如果藥師發現合理用藥檢測軟件確實存在某方面的錯誤或問題，可以對合理用藥檢測軟件進行自定義功能，是不是醫囑審核更方便。

3.5充分協調可利用的信息資源可從源頭上杜絕部分醫療風險 孢菌類藥品皮試問題一直困擾住臨床醫生與藥師，為減少頭孢菌素類藥物的用藥風險，我院利用信息系統對某些頭孢菌素類藥物進行強制皮試。有文獻報道頭孢菌素類藥物的皮試結果與藥物濃度無關[8]。頭孢替安皮試濃度為300～500 μg/ml[9]，我院頭孢替安皮試濃度選擇300 μg /ml，2017年1～3月頭孢替安的皮試結果陽性率達到10.6%，開始我院采用的是500 μg /ml的濃度，陽性率更高。我院頭孢替安皮試結果統計數據數量有限，但也預示著忽視頭孢菌素類藥物的皮試，存在很大風險。充分協調可利用的信息資源可從源頭上杜絕部分醫療風險。

醫囑審核是《處方管理辦法》、《靜脈用藥集中調配質量管理規范》等法律法規賦予于藥師的責任與權力。藥師審核發現的不合理用藥醫囑完全可以通過信息平臺反饋給醫囑醫生，實際工作中每一組不合理用藥醫囑藥師都要電話通知臨床醫生，有時聯系不到醫生，有時醫生忙得無暇顧及，或許對醫囑審核不夠重視。并且每月對不合理用藥醫囑進行統計分析，以書面形式通知不合理用藥醫囑較集中的病區，但是同樣不合理用藥醫囑依然再次發生，令藥師困惑。但是通過不懈努力我院不合理用藥醫囑明顯減少。為更好地開展醫囑審核工作，促進合理用藥，藥師要不斷加強藥學新知識的學習更要加強臨床醫學知識與溝通技巧的學習。