妊娠糖尿病剖宮產麻醉中血流動力學改變的臨床分析

劉琴治

[摘要] 目的 探究妊娠糖尿病剖宮產麻醉中血流動力學發生改變情況。方法 選擇該院2018年6月—2019年1月期間行剖宮產的200例初次糖尿病患者作為研究對象，按照體重指數將其分為參照組（<25 kg/m2，非肥胖，102例）與研究組（>25 kg/m2，肥胖，98例），在剖宮產中給予腰硬聯合阻滯麻醉，觀察和比較兩組患者在剖宮產麻醉過程中出現低血壓癥狀發生率。結果 研究組患者手術麻醉中麻醉藥物輸液量、低血壓持續時間和胰島素抵抗指數均高于參照組患者，差異有統計學意義（P<0.05）;在比較兩組空腹血糖中，研究組與參照組相比差異無統計學意義（P>0.05）。研究組患者切皮時（T1）、胎兒出生即刻（T2）、胎盤娩出后5 min（T3）的低血壓發生率高于參照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 妊娠糖尿病孕婦剖宮產手術中給予腰麻與硬膜外聯合麻醉，患者低血壓發生率較高，尤其是肥胖癥妊娠糖尿病患者，在剖宮產麻醉中低血壓發生率相比于非肥胖患者較高。若給予麻黃堿改善或預防，可有效降低低血壓發生率。

[關鍵詞] 妊娠糖尿病孕婦;剖宮產;腰硬聯合阻滯麻醉;低血壓;肥胖

[中圖分類號] R714.256? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1672-4062（2019）12（b）-0035-02

剖宮產中采用腰硬聯合麻醉是將局麻藥物注入患者硬膜外或蛛網膜下腔， 可迅速對交感神經產生阻滯作用，使心跳速度減慢，產生低血壓或血壓降低的情況[1]。產婦麻醉后發生嚴重低血壓， 可導致心跳停搏，危及胎兒和孕婦的生命[2]。目前關于妊娠糖尿病孕婦在剖宮產麻醉中發生低血壓的相關報道甚少， 其也是現階段醫學臨床的研究熱點[3]。為探究不同體重指數的妊娠糖尿病孕婦剖宮產麻醉中低血壓發生率的差異性， 研究學者根據妊娠糖尿病患者的血糖、麻醉藥物以及胰島素抵抗等影響因素進行分析。通過探討肥胖、胰島素抵抗、血糖水平與低血壓之間的聯系， 從而有利于為預防妊娠糖尿病孕婦在麻醉過程中出現低血壓或血壓降低做出參考依據， 還可進一步為腰硬聯合麻醉患者發生低血壓深入分析做出貢獻[3]。該文2018年6月—2019年1月探究200例妊娠糖尿病孕婦剖宮產麻醉中低血壓癥狀發生情況，報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

擇該院行剖宮產的200例妊娠首次發生或發現的糖尿病患者作為研究對象，按照體重指數分為參照組（<25 kg/m2，非肥胖，102例）與研究組（>25 kg/m2，肥胖，98例），所有患者和家屬同意參與研究，該研究已經過該院倫理委員會的審核。納入標準：①兩次或兩次以上空腹血糖≥5.8 mmol/L（105 mg/dL）;葡萄糖耐量試驗（OGTT）4項值中兩項達到或超過標準（OGTT的診斷標準可以參考美國糖尿病學會空腹、服葡萄糖后1、2、3 h血糖分別為5.3、10.0、8.6、7.8 mmol/L）。②初次妊娠。排除標準：①有心肝肺腎及神經系統疾病;②存在腰硬聯合阻滯禁忌證。兩組患者年齡、孕周等臨床資料相比差異無統計學意義 （P>0.05），可進行比較。見表1。

表1? ?兩組患者一般資料比較（x±s）

1.2? 方法

參照組與研究組患者在剖宮產手術中，均給予腰一硬聯合麻醉。手術日均停止對患者進行胰島素皮下注射，根據孕婦空腹血糖水平及術前胰島素治療量，改用小劑量胰島素靜脈滴注。兩組待孕產婦均開放上肢靜脈通道，入室后常規吸氧并監測患者生命體征血壓（BP），手術前輸注入羥乙基淀粉注射液500 mL。兩組患者取左側臥位，給予麻醉操作，穿刺間隙為L2～3，麻醉藥物主要有1%的羅哌卡因1.0 mL劑量（麻醉藥劑量依據身高±0.2 mL），麻醉藥與腦脊液等比重混勻，勻速注入蛛網膜下腔。向頭側置入硬膜外導管（3.5 cm），協助患者取平臥位，并墊高右側身體。若產婦在手術過程收縮壓低于基礎值30%， 加快輸液速度并靜脈注射藥物麻黃堿6 mg。

1.3? 觀察指標

觀察和比較兩組患者的低血壓持續時間、低血壓發生率、空腹血糖以及胰島素抵抗指數，收縮壓（SBp）<90 mmHg或SBp下降值>基礎值的20%～30%定為低血壓;采用穩態模式來計算和評估計胰島素的抵抗指數：（HOMA -IR）=FINS×FBG/22.5。記錄和比較兩組患者麻醉藥物輸液量。

1.4? 統計方法

由SPSS 20.0統計學軟件處理研究數據，計數資料與計量資料分別以百分比（%）、均數±標準差（x±s）表示，分別行χ2檢驗、t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1? 兩組低血壓持續時間、空腹血糖、輸液量、胰島素抵抗指數的對比

研究組患者手術麻醉中麻醉藥物輸液量、低血壓持續時間和胰島素抵抗指數均高于參照組患者，差異有統計學意義（P<0.05）;在比較兩組空腹血糖中，研究組與參照組相比差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

表2? ?兩組臨床指標的比較（x±s）

2.2? 兩組不同時間點低血壓發生率的比較

研究組患者麻醉后5 min、手術開始5 min、胎兒娩出后5 min的低血壓發生率高于參照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

表3? ?兩組不同時間點低血壓發生率的比較[n（%）]

3? 討論

妊娠糖尿病（GDM）是糖尿病的一種特殊類型，大量研究表明妊娠糖尿病患者在剖宮產過程中經手術創傷、麻醉藥物的影響，可使手術風險大大提高，甚至會影響孕婦和胎兒的生命健康[4]。在手術中麻醉藥物會使患者肌肉松弛，大幅度減小腹壁肌的緊張度，再加上宮縮壓迫的作用，使腹腔內靜脈回流受到影響[5]。該研究結果顯示，研究組患者（T1）、（T2）、（T3）低血壓發生率高于參照組，差異有統計學意義（P<0.05），研究組患者手術麻醉中輸液量、低血壓持續時間和胰島素抵抗指數均高于參照組患者，差異有統計學意義（P<0.05）。

在剖宮產麻醉手術中，肥胖患者低血壓發生率要高于非肥胖患者，而且肥胖患者胰島素抵抗指數高于非肥胖患者，這也說明肥胖患者的胰島素抵抗指數與低血壓發生率有著密切聯系。因肥胖患者在剖宮產過程中產生生理疼痛、精神緊張較為強烈，極易引起機體的應激反應，從而提高胰高血糖素水平，在糖酵解過程中對酶的活性產生抑制，使機體減少對胰島素的敏感性[6]。這不但造成患者術后出現胰島素抵抗指數升高情況，還可使血壓持續下降。因此，醫務人員需要對肥胖妊娠糖尿病患者給予加強預防麻醉后低血壓發生情況，該研究給予麻黃堿能有效糾正患者低血壓情況。麻黃堿應用于剖宮產中安全性高，對孕婦與患兒無實質性不良反應。該藥物能夠興奮交感神經，增強血管收縮功能，進一步增加回心血量，降低患者麻醉后低血壓發生率。

綜上所述，相比于非肥胖患者，肥胖型妊娠糖尿病患者在手術麻醉中血流動力學發生概率更高。妊娠糖尿病患者施行腰硬聯合阻滯，不僅須要掌握好藥物的劑量和濃度，還要控制注藥的速度，以避免麻醉平面過高引起的血流動力學的改變。同時手術過程中應及時改變孕婦的體位、術中合理輸液量，對行剖宮產的妊娠糖尿病患者給予適當的血管活性藥物，可有助于降低患者低血壓發生率。

[參考文獻]

[1]? 呂國棟，齊超，馬改霞，等.丙泊酚復合瑞芬太尼對剖宮產孕婦血流動力學的影響[J].中國婦產科臨床雜志，2019，20（3）：256-257.

[2]? 馮麟，謝穎，李順紅，等.小劑量腰麻聯合硬膜外阻滯麻醉對剖宮產孕婦術中血壓、循環系統的影響[J].血栓與止血學，2019，25（2）：225-228.

[3]? 謝凌燕，郭桂珍，劉曉軍.全憑靜脈麻醉對剖宮產術中孕婦血流動力學和新生兒Apgar評分及血氣分析的影響[J].中國民康醫學，2018，30（12）：1-3，18.

[4]? 趙美賢.羅哌卡因腰-硬聯合麻醉對剖宮產孕婦血流動力學及麻醉質量的影響[J].中國社區醫師，2018，34（17）：51-52.

[5]? 李元飛，李秋菊.靜脈預注甲氧明對剖宮產腰-硬聯合麻醉低血壓患者的有效防治分析[J].中國醫藥指南，2017，15（3）：64-651.

[6]? 李文鋒.預注甲氧明對剖宮產產婦腰硬聯合麻醉術中低血壓的臨床效果[J].臨床醫學研究與實踐，2017，2（11）：42-43.

（收稿日期：2019-09-27）