基于“瑞士奶酪模型”的監(jiān)護儀安全風險管理

孔德友 盛 況* 楚 婷

“瑞士奶酪模型”由英國曼徹斯特大學精神醫(yī)學教授James.Reason等[1]在其著名的心理學專著《Human Error》中提出，也被稱為“Reason模型”或“積累行為效應”。該模型作為經(jīng)典事故原因分析理論被廣泛應用于航空領域，近年來也被國內外醫(yī)療系統(tǒng)借鑒，作為分析醫(yī)療差錯和患者安全事故的理論框架。監(jiān)護儀作為病房最常見和常用的醫(yī)療設備之一，可以長時間對患者生理體征進行監(jiān)護，并在遇到異常情況時進行聲光報警，協(xié)助病房護理人員及時發(fā)現(xiàn)問題和處理，因此監(jiān)護儀在保護患者尤其是術后患者生命安全方面意義重大。基于此，本研究通過調研醫(yī)院千余臺監(jiān)護儀使用和維修現(xiàn)狀，參照“瑞士奶酪模型”理論，分析監(jiān)護儀使用和管理過程中存在的安全風險，建立多層防御體系對其安全風險進行預防與控制。

1 “瑞士奶酪模型”概述

1.1 “瑞士奶酪模型”

“瑞士奶酪模型”樹立了一種面向人為過失事故的多層防御體系觀念，即使用多個防御層面重疊，相互彌補各自的缺陷和漏洞，避免單一層面的缺陷和漏洞引發(fā)組織系統(tǒng)的故障。“瑞士奶酪模型”認為在一個組織中事故的發(fā)生具有4個層面因素，即組織的影響、不安全的監(jiān)管、不安全行為的先兆和不安全的操作行為。每個防御層面類似于一片奶酪，而層面上的缺陷和漏洞就類似奶酪上的孔洞。正常狀態(tài)下，孔洞的位置、大小均處在一個不斷變化的狀態(tài)。不安全因素就像一個光源，當恰好4個層面漏洞均重合的時候，形成了“事故機會洞道”，不安全因素就一舉穿過4層防御體系，作用于事件本身，造成事故。以上過程也被認為是人為過失行為累積產(chǎn)生事故的過程，所以“瑞士奶酪模型” 又被稱為“積累行為效應”[2-3]。如圖1所示。

1.2 ““瑞士奶酪模型”解讀

對于“瑞士奶酪模型”，具有正向方面和反向方面的解讀和認識。

圖1 瑞士奶酪模型示圖

(1)正向方面。箭頭方向從不安全因素到事故結果，樹立了一種多重防御的思維。某一層面的失守可以被其他層面彌補和阻止，通過增加防御層面和關注層面間的相互遮擋，極大減少事故發(fā)生的概率，即事故發(fā)生的概率是各單一層面事故發(fā)生概率之積，如果每一層面事故發(fā)生概率較低，那么乘積會極小，事故發(fā)生的概率也極小[4-6]。

(2)反向方面。模型箭頭方向從事故發(fā)生的結果到各個層面的漏洞因素。①反向解讀可以獲知任何一個事故的發(fā)生都不會僅僅是由單一層面的漏洞因素引起，而是多層面防御失守共同導致；②事故討論分析不能僅僅局限于最后一個層面，事故責任也不能由最后一個層面承擔；③如果思維局限在單一層面，即使彌補了該層面漏洞，降低了該層面事故發(fā)生概率，但對于降低事故發(fā)生概率效果并不顯著；④如果思維放在多重層面上，找到該次事件所產(chǎn)生的洞道，分析彌補各個層面的漏洞，則可以進一步降低事故發(fā)生概率。

2 醫(yī)院監(jiān)護儀安全風險調研

2.1 監(jiān)護儀應用管理現(xiàn)狀

監(jiān)護儀作為病房最常見和常用的醫(yī)療設備之一，可以長時間對患者生理體征進行監(jiān)護，并在異常時聲光報警，協(xié)助病房護理人員及時發(fā)現(xiàn)問題和處理，在保護患者尤其是術后患者生命安全方面意義重大。監(jiān)護儀應用范圍廣、開機時間長、檢測參數(shù)眾多且使用環(huán)境多樣，能夠引發(fā)故障的因素眾多[7-10]。如果對監(jiān)護儀的安全風險認識和預防不到位，極易引發(fā)醫(yī)療事故產(chǎn)生糾紛，甚至危及患者安全。

本研究選取濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院現(xiàn)有的3個品牌23個型號共1066臺監(jiān)護儀設備做為研究對象。醫(yī)院醫(yī)療設備管理信息系統(tǒng)統(tǒng)計顯示，2016年全年監(jiān)護儀共報修980臺次；工程師維修記錄分析統(tǒng)計顯示，980臺次的報修原因分為配件老化、維護落實不到位、培訓缺失、使用環(huán)境混亂及設備模塊異常等數(shù)大類，其安全風險來源統(tǒng)計見表1。

表1 監(jiān)護儀安全風險來源統(tǒng)計

2.2 監(jiān)護儀安全風險分析

通過對醫(yī)院監(jiān)護儀應用管理中的安全風險梳理歸納，發(fā)現(xiàn)一些共性風險問題。①使用科室只重視監(jiān)護儀的采購和使用，未在意投入臨床后的管理和維護，大部分科室缺乏規(guī)范的管理方法和制度；②醫(yī)學裝備部門相關工程師缺乏對監(jiān)護儀進行維護保養(yǎng)的意識和時間，只在監(jiān)護儀出現(xiàn)故障導致部分或完全無法使用時才進行維修，未對設備進行前期維護保養(yǎng)消除臨界異常，降低故障發(fā)生率；③科室發(fā)現(xiàn)的部分因配件破損與老化引起的心電波形、無創(chuàng)血壓及血氧輕微異常后未及時報修，仍然帶病運轉。如上顯示，監(jiān)護儀的安全風險不僅來源于臨床管理和使用，也來自于工程師維護保養(yǎng)不到位等其他因素，雙方對于安全風險的預防控制意識不強，缺乏規(guī)范的制度依據(jù)。

3 基于“瑞士奶酪模型”的監(jiān)護儀安全風險控制

3.1 科室設備管理層面

工程師面向多病區(qū)服務，無法長時間定點監(jiān)控單一病區(qū)的監(jiān)護儀，存在安全風險因素無法及時發(fā)現(xiàn)的問題。為此，在護理人員中設定醫(yī)療設備管理員崗位，工作職責為：①監(jiān)督醫(yī)療設備使用情況，了解本科室當前設備狀態(tài)(在用、故障、外修和借用等)；②組織科室人員進行醫(yī)療設備安全培訓；③醫(yī)療設備簡易故障排除及操作使用中發(fā)現(xiàn)問題的處理；④醫(yī)療設備異常事件的收集、整理上報。通過如上操作使科室設備管理員與醫(yī)學裝備處工程師相互協(xié)助，共同維護設備使用安全。

推進科室監(jiān)護儀風險管理標準化、制度化。修訂“監(jiān)護儀報警管理規(guī)定”，完善“監(jiān)護儀使用管理規(guī)定”、“監(jiān)護儀維護保養(yǎng)制度”、“醫(yī)療設備培訓考核管理制度”等，使科室對監(jiān)護儀的管理做到有規(guī)可依，有例可循。

3.2 安全監(jiān)管層面

除護理部相關檢查外，醫(yī)學裝備部門成立醫(yī)療設備巡查小組，指定科室責任工程師之外工作人員周期性對病房監(jiān)護儀使用情況進行檢查。檢查內容包括：①設備外觀是否清潔完好，各組件是否存在破裂或者缺失的情況；②監(jiān)護儀常規(guī)設置，報警界限和時間設置是否正確；③觀察護理人員對于監(jiān)護儀的操作是否正確，及時進行糾正和培訓；④檢查監(jiān)護儀使用記錄，新進員工培訓記錄等。巡查結果報送護理部及護理單元負責人，巡查小組具有對護理單元設備管理質量評分的權利，分數(shù)將直接影響到護理人員當月績效。

3.3 安全隱患先兆與預防

醫(yī)院監(jiān)護儀品牌眾多，型號不一，為方便護理人員使用和學習，醫(yī)學裝備部門針對每一品牌型號監(jiān)護儀制作了簡易操作說明和注意事項牌，掛在監(jiān)護儀外殼，將所有種類監(jiān)護儀操作說明和注意事項匯集成冊，分發(fā)至護理人員，方便其查閱和鞏固學習。

醫(yī)學裝備部門工程師培養(yǎng)設備預防性維護保養(yǎng)意識，制定監(jiān)護儀每年一次的維護保養(yǎng)計劃。工程師在每年末，按月制定下年的監(jiān)護儀預防性維護保養(yǎng)計劃，每月對預定護理單元的所有監(jiān)護儀進行維護保養(yǎng)，及時發(fā)現(xiàn)和減少監(jiān)護儀帶病工作情況，預防突發(fā)風險；裝備部門同時開展監(jiān)護儀定期質量控制工作，質量控制內容包括心電、無創(chuàng)血壓、血氧、呼吸及電氣安全和電池性能等，及時發(fā)現(xiàn)監(jiān)護儀潛在安全問題。

3.4 安全操作措施

(1)對出現(xiàn)明顯故障的監(jiān)護儀，要求護理人員立刻停用并及時上報醫(yī)學裝備部門進行維修。

(2)工程師到場檢修后，如果是配件故障，更換配件；如果是監(jiān)護儀自身問題，使用備用監(jiān)護儀進行替換并帶回維修，修復后使用多參數(shù)患者模擬儀進行性能檢測，通過后送回科室。

(3)工程師最后將處理過程填寫在醫(yī)療設備管理信息系統(tǒng)中，每季度進行提取和總結，發(fā)現(xiàn)較為集中的故障，進行分析并作相應安全風險預防與排查。

(4)區(qū)分故障是否屬于人為故障，判斷是否需要加強培訓。

4 醫(yī)院監(jiān)護儀安全風險控制效果

2016年7 月正式對監(jiān)護儀進行基于“瑞士奶酪模型”的安全風險管理，為較好量化和比較管理前后改善情況，采用監(jiān)護儀使用中故障率數(shù)據(jù)進行對比，即使用中出現(xiàn)故障的監(jiān)護儀總數(shù)與監(jiān)護儀總數(shù)對比。根據(jù)醫(yī)療設備管理軟件統(tǒng)計，剔除使用前自檢和定期質量控制抽檢的相關故障數(shù)據(jù)，2017年第一季度醫(yī)院監(jiān)護儀使用故障率為2.67%，低于安全風險管理前2016年第一季度8.57%的故障率，降幅約68.8%。

5 結語

“瑞士奶酪模型”對人為差錯系統(tǒng)的思維，采用多方面的安全風險分析，可對醫(yī)院監(jiān)護儀構建多層次安全風險防御，降低監(jiān)護儀故障率，提高臨床護理質量和效率，保障患者生命安全。“瑞士奶酪模型”在醫(yī)療風險管理領域有著廣泛的應用價值，除應用在監(jiān)護儀安全風險管理外，還可向諸如除顫監(jiān)護儀、輸液泵等數(shù)量多的設備進行使用，最終達到全面降低臨床風險，保障患者安全的目的[11-15]。