基于PACS的CBL教學法聯合SBME平臺在泌尿外科研究生臨床教學中的應用

李世杰，吳 斌，陳小楠

（中國醫科大學附屬盛京醫院，遼寧 沈陽 110004）

近年來，醫學院校越來越重視臨床教學，要求學生通過系統學習及一系列嚴格的考核，逐步成長為合格的臨床醫師。醫學研究生大多數掌握了一定的理論知識，但往往不能靈活運用于臨床工作中。尤其是泌尿外科專業性強，涉及的理論知識多且復雜，學生難以理解。這就需要我們不斷改進教學方法，保證研究生能夠順利完成泌尿外科臨床學習。

在早期帶教過程中，我們主要采用傳統講授式教學法，學生被動接受所學知識，不但學習效果不理想，而且不利于臨床思維的培養[1-2]。后期我們引入了基于PACS的CBL教學法聯合SBME平臺模式，并與傳統講授式教學效果進行比較，探討最佳教學模式。

1 對象與方法

1.1 對象

將2016年9月至2018年9月在我院泌尿外科學習的90名研究生隨機分為觀察組和對照組，每組45人，分別在泌尿一科和泌尿二科進行學習。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 采用基于PACS的CBL教學法聯合SBME平臺模式。在教學過程中，教師提出典型病例，設置若干問題，按照診療常規中問診—查體—影像檢驗學資料分析的路徑，引導學生深入了解病例特點，鍛煉臨床思維。具體方法如下：（1）學習前，教師總結泌尿外科實際臨床工作中的典型病例，提出針對性的問題，并發布到泌尿外科微信學習平臺，讓學生通過查閱教材及相關文獻等尋找問題的答案，包括疾病診斷特別是局部解剖以及影像學檢查。（2）在介紹典型病例過程中，教師利用PACS隨時調取相關影像學檢查結果，包括B超、X線、CT等，全面分析病例特點。（3）通過SBME平臺學生對該病例進行模擬治療，利用高仿真病人模擬臨床情景完成操作練習，進一步加深對疾病的理解。

1.2.2 對照組 采用傳統講授式教學法，按照學校教務科實習大綱要求，理論內容全部制作成PPT，由教師講授。實際操作由教師講解演示，研究生根據操作規范加以訓練。

1.3 教學效果評價

為期3～6個月的教學結束后，對所有研究生進行出科理論考試（包括客觀題70分、病例分析題30分）和操作考核（滿分100分）。同時使用問卷調查兩組對教師及教學方法的滿意度，采用4級評分法，分為很好、好、一般、較差、很差，分別賦分4、3、2、1、0 分。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0軟件進行統計學分析，所有計量資料以均數±標準差（±s）表示，差異性比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有顯著性。

2 結果

2.1 兩組出科考試成績比較

理論考試中，觀察組病例分析題得分和總分高于對照組，差異具有顯著性（P＜0.05）；客觀題成績兩組差異無顯著性（P＞0.05）。操作考核中，觀察組成績顯著高于對照組（P＜0.05，見表1）。

表1 兩組出科考試成績比較（±s，分）

表1 兩組出科考試成績比較（±s，分）

注：*表示與對照組比較P＜0.05

n觀察組對照組病例分析題2 3.5±4.5*1 9.5±3.1組別 客觀題6 5.5±3.5 6 3.3±5.0 4 5 4 5總分8 9.0±4.5*8 0.5±3.2操作考核8 5.5±3.9*6 9.7±5.1

2.2 兩組問卷調查結果比較

觀察組對教師以及教學方法的滿意度評分均高于對照組，且差異具有顯著性（P＜0.05，見表2）。

表2 兩組問卷調查結果比較（±s，分）

表2 兩組問卷調查結果比較（±s，分）

注：*表示與對照組比較P＜0.05

項目 觀察組3.2±0.6*3.3±0.3*3.2±0.5*3.4±0.4*3.3±0.7*對照組2.5±0.6 2.3±0.5 2.9±0.7 2.8±0.3 2.7±0.4對教師滿意程度提高自主學習能力提高理論水平培養臨床思維提高理論聯系實際能力

3 討論

目前，醫學院校要求研究生不但具有扎實的醫學理論知識和較好的臨床技能，能獨立、規范地完成常見病、多發病診療工作，而且具備良好的職業道德，為今后開展臨床工作奠定基礎[3]。在教學中，我們發現泌尿外科理論知識多，單靠傳統教師講授不能滿足研究生的學習需求，這促使我們改革和創新教學方法，讓學生將書本上學到的知識融會貫通，靈活運用到臨床工作中。

3.1 CBL教學法

CBL教學法最早是由哈佛大學教授Christopher Columbus Langdell提出，首先被應用于法學教育中，隨后在其他領域不斷推廣，逐漸應用到醫學教學中[4]。CBL教學法是以病例為核心、以學生為主體、以教師為主導的討論式教學方法[5-6]。教師根據教學大綱要求提出臨床病例，學生通過解讀病例發現問題，帶著問題主動查閱相關資料，結合教師的解釋和分析，逐漸理解并掌握教學內容。目前，CBL教學法被廣泛應用于臨床教學，使得學生考試成績和滿意度明顯提高，對知識學習更積極、主動[7]。泌尿外科疾病種類繁多，以膀胱癌、腎癌、腎上腺腫瘤、泌尿系結石、泌尿系感染、前列腺增生癥等疾病為主。我們在教學過程中，根據所講授疾病選擇典型病例，并取得病人及其家屬的配合。將學生分為4～5組，每組5～6人，開展病史采集、體格檢查、病人住院相關檢查資料查閱等，使學生在每一個診療環節都能進行臨床訓練。學生能夠通過病例分析，初步掌握泌尿外科相關疾病的問診技巧、主要陽性體征、化驗檢查及影像學和病理學資料，培養正確的臨床診療思維，提高溝通、表達能力及人文素養。

3.2 PACS

PACS（Picture Archiving and Communication System，醫學影像存儲與傳輸系統）借助計算機和數字化技術，全方位提供病人的超聲、X線、CT、MRI等檢查圖像[8-9]。通過PACS可以將某一病例的所有影像學資料保存起來并隨時讀取，教師可以根據教學需要選取圖片、視頻等，減輕了工作量，從而把更多精力投入到提高教學質量上[10]。PACS綜合各種成像方式的優點，實現了同時調取多種設備采集同一病例圖像，極大地提高了診斷效能[11]。泌尿外科疾病診療對影像學依賴較大，在臨床學習中，學生必須結合相關影像學表現才能進一步理解。學生通過PACS隨時調取感興趣的病例的全部影像學資料，教師針對學生在閱片過程中遇到的問題一一解答，加深其對知識的理解與掌握。

3.3 SBME平臺

SBME（Simulation Based Medical Education，模擬醫學教學）平臺是利用模擬病人營造臨床情景，方便臨床醫學實踐[12]。泌尿外科涉及大量臨床操作，學生通過SBME平臺進行操作，將抽象的概念具體化，進一步加深對疾病的理解。隨著科學技術的發展，目前醫學模擬教學得到了廣泛應用，已從實物模擬逐漸向生理驅動型模擬系統和虛擬培訓系統發展[13]，使得臨床教學更加生動。

3.4 基于PACS的CBL教學法聯合SBME平臺的優勢

泌尿外科疾病種類繁多，且學生在學習過程中對醫學影像資料依賴性較大。PACS的應用能夠有效提高學生學習效率，同時利用模擬平臺對研究生進行泌尿專科臨床技能培訓，能將抽象的理論知識具體化、形象化。

我們將基于PACS的CBL教學法聯合SBME平臺應用于泌尿外科臨床教學，收得了良好效果，主要體現在以下兩方面。

（1）從研究生角度出發，泌尿系統疾病診斷和治療對尿路影像學檢查依賴性很大，而在基于PACS的CBL教學中，教師選擇的病例包括病史、典型臨床表現、醫學影像、實驗室檢查和病理結果等，從而形成了一套完整的病例圖譜集。這種新教學方法圖文并茂、形象生動，有比較、有鑒別，能加深學生對泌尿系統疾病的理解。

同時，PACS的應用能增強學生主動學習意識，提高學習能力[14]。以往對病例中涉及的專科操作，學生只能進行理論學習，無法在病人身上練習。主要是因為隨著醫療技術的發展和醫患關系的變化，傳統臨床教學模式受到了法律及倫理的約束，很多病人不愿配合教學。另外，臨床教學有局限性，某個時期可能沒有合適的典型病例。而SBME平臺利用模擬技術，為學生提供了一個可以反復實踐的環境，學生在模擬人或模擬器官上反復練習泌尿外科專科操作，極大地提升了動手能力。如泌尿外科的換藥、切開、縫合、導尿、膀胱穿刺造瘺等操作，學生在模擬人和模擬器官上反復練習，避免了醫療風險，有效減少了醫療事故和糾紛的發生[15]。

因此，基于PACS的CBL教學法聯合SBME平臺的應用有效緩解了教學需求增長與可利用資源較少之間的矛盾，學生直接接觸泌尿外科病例資料并進行操作治療，不僅提高了出科考試成績，還提升了對臨床教學的滿意度。

（2）從教師角度出發，基于PACS的CBL教學法聯合SBME平臺的應用可以節省大量備課時間[16]。教師充分利用醫院的優勢，將特色數字化醫療模式引入臨床教學，對學生分析病例的過程進行全面指導及總結點評。學生隨時通過PACS調取病案資料及操作視頻，了解臨床治療全過程。整個病例分析過程模擬臨床真實工作流程，有利于研究生臨床思維能力的培養。同時，SBME平臺也提供了統一的考核標準，使學生操作技能評估更加準確。此外，我們引入微信教學平臺，將時間化整為零，促進了各種學習方法的有機整合，提高了教學管理效能。

本研究發現，在泌尿外科臨床教學中應用基于PACS的CBL教學法聯合SBME平臺模式，學生出科考試成績和滿意度明顯較高。由此我們認為該教學模式效果較好，值得在泌尿外科研究生臨床教學中推廣應用。