以院感質檢促基層醫院院感工作質量

胡崗英

【摘要】 目的：針對基層醫院醫院感染管理與控制的現狀，探索規范基層醫院感染管理與控制的途徑與方法提高基層醫院院感管理與控制工作質量。方法：對區屬基層醫院的院感管理現狀進行檢查，對檢查出來的共性問題提出整改意見。結論：通過兩年質檢反饋出的情況比較，提出持續質量改進的思考。

【關鍵詞】基層醫院;感染管理;控制;質檢;持續質量改進

【中圖分類號】R181.3+2【文獻標志碼】A【文章編號】1005-0019（2019）02-230-01

醫院是一個從事醫療的單位，醫務人員在從事醫療的過程中，為了防止醫源性的感染，必須要對醫務人員和患者負責，保證不能因為醫療活動而發生對其感染的情況。因此，醫院感染管理工作質量的高低直接影響醫院感染管理工作的水平，醫院感染防控的執行力直接影響醫院的醫療質量與醫療安全。基層衛生院由于受規模、成本的限制，在醫院感染管理、控制方面存在不少薄弱環節。筆者在連續兩年對區屬基層醫院開展院感質檢工作中，認識到以院感質檢可以促進基層醫院院感管理和控制的質量。

1第一階段（2017年）

1.1質檢對象

轄區內8家民營醫院和14家鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）

1.2檢查方法

依據《2016年鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）的院感管理質控檢查》標準，對質控檢查，包括（醫療安全排查、交叉督查、半年度檢查）。

1.3發現的存在問題

1.3.1醫院感染管理工作情況

個別衛生院（社區衛生服務中心）醫院感染管理組織領導小組職責未文件形式下發，制度欠細化，工作制度與崗位職責大小字體未統一，醫院感染督導檢查未能體現質量持續改進，未制定培訓計劃，計劃未符合本院實際。

1.3.2基礎項目：

手衛生管理： 個別衛生院（社區衛生服務中心）未掌握手衛生知識和洗手方法，洗手不到位，少于15秒，個別科室無合格的洗手設施，無洗手池。

環境物表：個別中醫診室：空氣不新鮮，通風不暢。口腔科門診物體表面清潔不規范，電腦鍵盤積塵多。換藥室桌面有陳舊污跡。個別科室電風扇有灰塵。

無菌物品與一次使用醫療用品管理：一次性無菌物品放置不規范，無菌物品與污染物品未分區放置。一次性無菌干棉簽包裝太大，一經打開24小時用不完，棉簽開啟后未注明開啟日期、時間。一次性診療用品管理不規范，缺經營企業索證登記資料。

1.3.3重點部門：供應室：比較簡單，只有一只壓力鍋，分區、布局流程不合理，缺少清洗用品，無高壓氣槍、高壓水槍、超聲波清洗機，干燥設備。無清洗質量的監測及記錄，終末漂洗用水不符合規定，無純化水電導率的監測，未做生物監測。口腔科：手機塑封包裝不規范，有油污滲出，影響消毒效果。無菌操作不規范，靜脈輸液皮膚消毒不規范，只消毒一次，中醫針灸穿刺操作不規范，手拿棉球消毒。人流室：絨毛未按醫療廢物處置登記。

1.3.4重點環節：醫療廢物暫存間防鼠不到位，登記不規范，交接與收集未雙簽名。無自查表。醫療廢物站點轉運超過48小時，換藥室感染性醫療廢物桶未加蓋，感染性廢物與損傷性廢物時有混放，醫療廢物收集人健康體檢未做乙肝、丙肝檢測。

1.3.5環境消毒：紫外線燈消毒累計登記不規范，未做標識。空氣、物表未做監測。

2提出整改意見：

2.1醫院感染管理：完善工作制度與崗位職責字體統一，應符合本院實際，做好督導檢查質量持續改進，有問題、原因分析、整改措施、整改結果。制定培訓計劃。

2.2基礎項目：

2.2.1手衛生管理：需加強手衛生全院培訓和考核，掌握手衛生知識和洗手方法。重點科室配備完善的手衛生設施，洗手池、非手觸式水龍頭、洗手液、干手紙。

2.2.2環境物表：中醫診室保持空氣新鮮，定時通風。建議安裝換氣扇，口腔科每天清潔物體表面（電腦鍵盤），清潔后建議使用保鮮膜貼敷，每天更換。落實科室電風扇灰塵的擦洗，督促保潔工搞好衛生工作。換藥室桌面有陳舊污跡，可用酒精、施康稀釋擦試。

2.2.3無菌物品與一次性使用醫療用品管理：加強無菌物品的管理，無菌物品與污染物品應分區放置，上層為清潔區，下層為污染區，不能放一個層面。一次性無菌物品（棉簽）開啟應注明開啟日期、時間，定期督導檢查落實，建議使用小包裝。加強一次性診療用品的規范管理，及時審核經營企業索證登記資料。

2. 3重點部門：

2.3.1供應室：消毒供應室人員及時培訓上崗證。供應室分區、布局流程合理，配備清洗消毒設備如超聲清洗機、高壓氣槍、高壓水槍、干燥箱等。做好清洗質量的監測，終末漂洗用水應符合規定，做好純化水電導率的監測，做好滅菌生物監測。

2.3.2口腔科：器械消毒包裝應規范，手機注油后塑封包外油污滲出，可用高壓氣槍吹干，或用清洗注油一體機，塑封包裝，高壓滅菌。

2.3.3加強無菌操作原則：靜脈輸液皮膚消毒應規范消毒二次，中醫針灸穿刺操作應規范，用消毒棉簽消毒皮膚。

2.3.4人流室的絨毛按醫療廢物處置建立登記本。

2.4重點環節：

2.4.1加強醫療廢物的管理：完善醫療廢物暫存間五防措施（防鼠、防蚊蠅、防蟑螂、防滲漏和雨水、防盜），醫療廢物交接登記規范，交接人與收集人雙簽名，感染性廢物與損傷性廢物不能混放，應分類放置，站點轉運醫療廢物應不超過48小時，2天內及時轉運。

2.4.2換藥室的感染性廢物桶應加蓋，防止氣溶膠導致感染。增加醫療廢物收集人健康體檢的項目乙肝、丙肝、梅毒、愛滋病檢測。

2.5環境消毒：做好紫外線燈消毒累計登記，燈管做標識如燈1燈2。

2.6環境衛生學（空氣、物面、醫務人員手）做好監測，如無條件可以委托外送。

3第二階段（2018年）

3.1質檢對象

轄區內區屬17家鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）

3.2檢查方法

按照《2018年基層醫療衛生機構感染管理督導檢查表》和上半年對轄區內17家單位檢查的存在問題進行院感質控檢查。

3.3改進和亮點

3.3.1各單位負責人對醫院感染管理工作非常重視，整體環境整潔明亮，基本建立了醫院感染管理組織，大部分醫院均有護士長兼職院感管理工作，專兼職人員持有院感上崗證。有工作制度與崗位職責，督導檢查有記錄，能體現質量持續改進。培訓有計劃，每年不少于兩次。

3.3.2嚴格執行消毒原則和手衛生管理制度，基本對重點科室配備洗手設施、干手用品，快速手消毒液。

3.3.3一次性醫療用品、消毒液有三證審核資料登記。大部分可重復使用的醫療器械如人流包，外科清創包等由市人民醫院每周兩次配送到各鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）。一次性醫療用品未發現重復使用情況。

3.3.4重點部門和重點環節的管理較為規范，部分口腔科已有軟水設施，部分單位供應室布局相對合理，并進行滅菌效果監測，工作人員操作有壓力容器的上崗證。口腔科布局相對合理，物表消毒登記有記錄。有住院部單位的醫用織物均已委托外包，管理較規范。醫療廢物處置均與專業環保科技公司簽訂了醫療廢物、危險廢物處置的合同，單位與個體診所有委托協議書，均由中心集中回收上交專業環保科技有限公司處置，有交接記錄。

4質檢后對院感工作持續質量改進的思考

4.1需不斷提高對院感質控的認識，有關院感管理無論從文件到工作實施，院長都應該是第一責任人， 必須明確院領導在醫院感染管理中的責任，對不執行醫院感染管理要求者實行一票否決制。

4.2需進一步提升院感管理專兼職人員的專業素養，院感專、兼職人員和重點科室的管理人員定期參加院感知識的學習，必要時送上級醫院短期進修，系統掌握醫院感染的法律法規和相關知識，提高專業人員的專業素質。院內按培訓計劃定期開展多形式、多層次的全員培訓，使醫院感染知識的教育與實際工作緊密結合，全員主動參與院感防控，以保證各項措施貫徹實施，從源頭上控制醫院感染;同時使醫務人員善于從實際工作中發現問題解決問題，以實現持續質量的改進。

4.3需充分重視重點醫療場所、基礎項目、重點部門的設施設備的及時維修、更新以及嚴格標準化實施。如工業用燈管不能用于醫院醫療場所消毒、注射室的水龍頭安裝濾網，不要包紗布等。

4.4需嚴格執行實際操作中的細節問題，如消毒液、一次性棉簽等無菌物品開啟時注明開啟日期及有效期時間;加強日常監測，如供應室塑封包裝時做好塑封的溫度監測，清洗質量監測和滅菌效果的監測。

4.5需進一步規范一次性無菌醫療用品的管理，由于一次性無菌醫療用品在醫療過程中的廣泛應用，涉及多科室，需相互協調與合作，把好每一個質量關。

總之，筆者在院感質檢中深深認識到在醫院感染管理與控制過程中，培訓是基礎、院感控制執行力是關鍵、組織管理體系是保證。加強醫院感染管理，建立健全醫院感染管理組織體系，注重醫務人員知識的培訓并掌握醫院感染管理及控制的專業知識，提高對醫院感染的認知水平，主動采取預防控制措施，以有效減少各種感染的危險因素。減少醫院感染的發病率、減低醫療風險、保證醫療質量和醫療安全、提高病人就診的滿意率，也是適應醫療改革體制的需要，是落實“三好一滿意”的具體舉措。

參考文獻

[1]高曉東，韓玲樣，盧珊，孫慶芬. 基層醫療機構感染預防與控制500問[M]. 上海：上海科學技術出版社，2017，8-17.

[2]胡必杰，高曉東，陳文森，楊樂，喬甫，徐虹，廖丹，王廣芬，劉聚源. 國際醫院感染防控[M]. 上海：上海科學技術出版社，2017，21-40.

[3]中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會. 醫院消毒供應中心第1部分：管理規范：WS 310.1-2016 [S] . 2016 .

[4]胡國慶，陸燁. 醫院消毒供應中心消毒滅菌新標準解讀[J]. 預防醫學，2018，30 （1）：1-4.