子宮肌瘤手術患者實施臨床路徑的成效分析

王佩琦 呂育純

臨床路徑（Clinical pathway）是一個有關臨床治療的綜合模式，其針對某一疾病建立一套標準化治療模式與治療程序，以循證醫學證據和指南為指導來促進治療組織和疾病管理的方法，內容簡潔、易讀，適用于多學科多部門具體操作，注重治療過程中各專科間的協同性，注重治療的結果、注重時間性，可以最終獲得規范醫療行為，降低醫療成本，提高醫療質量的作用。子宮肌瘤是女性生殖器官最常見的良性腫瘤，常見于30～50歲婦女。該病發病率較高，且發病時患者多處于家庭主要勞動力年齡，手術治療往往給患者的家庭增加了負擔。如何能夠降低醫療費用，減輕患者家庭負擔，又可以達到預期的治療效果，我院婦產科經過多方學習了解，自2014年1月—2016年12月嘗試對接受全麻下經腹子宮切除手術的子宮肌瘤患者78例實行臨床路徑管理。我們所做的上述嘗試取得成效，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

納入標準：患者入院的首要診斷符合ICD10：子宮平滑肌瘤疾病編碼，如果患者同時合并住院期間無需處理的其它疾病時，可以納入臨床路徑進行管理，臨床路徑的納入管理通過泉州市第一醫院倫理委員會的審核，患者及家屬均充分告知并簽署知情同意書。

排除標準：患者入院的首要診斷不符合ICD10：子宮肌瘤疾病編碼；或者患者同時合并住院期間需要處理的其它疾病，如：重度貧血需大量輸血的；手術采用全身麻醉以外的其它麻醉方式的等。

退出路徑：在路徑實施過程中，出現手術并發癥如出現肺部感染等需加強抗感染治療予以退出路徑；出現大出血需大量輸血者予以退出路徑組；患者或家屬住院后因各種原因拒絕繼續住院或者拒絕手術者予以退出路徑組。

病例資料：分析2014年1月—2016年12月于我院婦科接受經腹全子宮切除手術治療的子宮肌瘤患者，剔除中途退出的4例患者，實施路徑組74例，對照組73例。兩組患者在年齡、體質量、肌瘤大小、血液中血紅蛋白數值等指標差異均無統計學意義（student's t檢驗，P＞0.05），具有可比性（見表1）。

1.2 研究方法

臨床路徑實施方法：（1）通過開展多種形式的學習，使醫生和護理人員認真學習臨床路徑相關理論知識，并且通過反復模擬實驗使得醫護人員熟練掌握臨床路徑治療模式和程序，確保臨床路徑工作的順利開展。（2）根據衛生部子宮肌瘤的臨床路徑表單，結合我院子宮肌瘤患者的特點，制訂出適合我院患者的子宮肌瘤臨床路徑表單，其內容涵蓋在院時間、相關的各項檢查項目、手術時間以及藥物使用規范，制定了患者的出院標準，臨床路徑表單規定了子宮肌瘤的標準住院日為9天，并且對患者每日醫護工作內容作了詳細的計劃。

對照組：遵循科室既往常規的子宮肌瘤診治流程，根據主治醫師個人經驗及觀點決定患者的在院時間、檢查項目、用藥種類及時限、手術日期。

1.3 評價指標

觀察兩組所有住院患者的在院時間、住院所花費的總費用、患者對醫護人員的滿意度、術后并發癥的發生率等，對以上數據進行統計分析，術后的并發癥主要包括術后陰道殘端感染及手術切口愈合不良，采用我院傳統的《患者對醫護人員滿意度調查表》進行滿意度調查，該調查表滿分為100分，內容涵蓋住院中的方方面面，包括：醫護人員的專業水準，診療服務的及時性，以及科室醫護人員的人文關懷、暖心服務等方面，在患者出院前一天以問卷的形式進行收集。

1.4 統計學方法

統計分析軟件選用SPSS 18.0，采用秩轉換的非參數檢驗之Mann-Whitney U檢驗對兩組患者在住院時間、住院總費用和滿意度等指標上的差異進行比較，采用χ2檢驗對兩組患者在術后并發癥發生率方面的差異進行比較。P＜0.05表示差異有統計學意義。

表1 對照組與路徑組患者一般資料對比（均值±標準差）

2 結果

2.1 兩組住院時間及住院費用的比較

兩組患者均痊愈出院，路徑組患者在院時間為（9.3±0.7）天，比對照組的（12.0±1.4）天少了2.7天。住院費用方面，路徑組住院總費用為（8 276.9±395.1）元，較對照組的（10 648.5±728.7）元亦有降低，見表2。

表2 對照組與路徑組患者住院天數和住院費用的比較（均值±標準差）

2.2 患者滿意度方面

路徑組滿意度為（94.3±4.5）分，對照組滿意度為（87.2±4.8）分，兩組之間的差異有統計學意義（U=742.5，P＜0.001）。

2.3 兩組患者并發癥比較

路徑組術后并發癥7例（其中陰道殘端感染5例，手術切口愈合不良2例），發生率為9.5%，對照組術后并發癥6例（其中陰道殘端感染5例，手術切口愈合不良1例），發生率為8.2%，兩組之間的差異無統計學意義（χ2=0.07，P=0.791）。

2.4 兩組患者預后

本研究中納入研究的患者均痊愈，出院后7天醫護人員常規電話回訪，手術后3個月患者門診隨訪，所有患者預后良好。

3 討論

子宮肌瘤是婦產科的常見病、多發病，如何夠降低醫療費用，減輕患者家庭負擔，而又不影響醫療質量，成為醫院管理者亟待解決的問題。本研究顯示，對子宮肌瘤接受手術患者實施臨床路徑管理是解決這一問題的良好方法，而且可以大大提高患者的滿意度。

臨床路徑最早稱“關鍵路徑法”，是醫師、護士以及其他專業人員組成多專業小組，對特定疾病診斷或手術制定的有順序和時間性的最適當的臨床服務計劃，以減少延遲康復和浪費資源，使患者獲得最佳服務品質[1]。臨床上諸多實踐證明臨床路徑管理方式不僅可以縮短在院時間、減少醫療費用支出，同樣可以達到預期的治療效果[2-3]。評判臨床路徑實施的成效時，常用的指標為在院時間、住院所花費的費用、治療療效指標和患者對醫護人員的滿意度等。我國自2010年起針對部分病種下發了臨床路徑表單，首先在全國各大醫院進行試點，并根據疾病指南及循證醫學在臨床實踐中不斷調整，以期達到最優化的治療方案。我院依據臨床路徑表單實施后，子宮肌瘤患者的住院天數、住院總費用減少[4]，患者滿意度上升，這與王瑩等[5]的研究結果相符合，而在治療效果、術后并發癥發生率方面差異無統計學意義，由此可見，在子宮肌瘤患者中推廣臨床路徑是確實可行的。

我國現有的醫療資源尚無法完全滿足社會需求。為了更好地利用現有的醫療資源，提高醫院效率，我們應該在不影響醫療質量情況下，盡可能地減少在院時間，增加病床使用率。本研究結果顯示，實施臨床路徑管理的患者的在院時間縮短，由對照組的（12.0±1.4）天縮短至（9.3±0.7）天，這與蘭青，樂新等[6-7]研究結果相吻合。其原因有以下幾點：（1）實施臨床路徑管理后，相關科室高度配合，避免了輔助檢查預約時間過長的現象，使患者的輔助檢查項目得以盡快完善，為盡早手術提供了基礎[8]。（2）臨床路徑表單嚴格設置了住院時間、手術時間，避免了多余的診療行為。（3）臨床路徑實施方案規定醫護人員需嚴格按照制定的表單執行，減少了人為因素的影響。

原衛生部在2007年的衛生工作要點中明確提出，要規范醫療服務行為，嚴格控制醫藥費用不合理增長，合理檢查、合理用藥、合理治療，醫療服務水平和醫療費用將是政府監管的重點。本研究表明，對子宮肌瘤接受手術患者實施臨床路徑管理后，患者住院費用有減少，由對照組的（10 648.5±728.7）元減少至（8 276.9±395.1）元，黃俊杰等[9]研究與本研究結果符合，其原因包括：（1）檢查費支出在住院費用中所占的比例較大，臨床路徑表單制訂了合理的檢查，減少了醫務人員主觀隨意性[10]，去除了不必要的檢查[11]，故能減少住院花費。（2）藥品費用也是住院費用主要的組成部分，臨床路徑表單制訂了明確的給藥方案，避免了不合理用藥，降低了住院費用。（3）臨床路徑表單規定了患者的標準住院日，標準的診療流程，使患者獲得了及時的診治，平均在院時間減少，住院所花費的費用也隨之降低[12]。

如今，醫患關系日趨緊張、傷醫案頻發，如何才能有效的緩解醫患矛盾、改善醫患關系成為醫務人員面臨的嚴峻問題。本研究顯示，臨床路徑的實施使患者滿意度由對照組的（87.2%±4.8）%提升至（94.3%±4.5）%，提升了患者對醫護人員的滿意度，是緩解醫患矛盾、減少醫療糾紛的好辦法，這與范冬冬等[13]的研究結果相符合，其原因如下：（1）常規的診療模式醫患關系中患者處于被動接受的位置，對相關的診療不熟悉，只能接受，而臨床路徑通過認真詳細的介紹使患者化被動為主動，經治醫師入院時向患者或家屬告知了子宮肌瘤的診治流程及需要配合的內容，使患者或家屬對治療過程有了充分的了解，減少了患者的顧慮，充分配合診療，而醫生在診療過程中也會根據路徑表單規范醫療行為，有效地緩解了醫患矛盾。（2）通過最優化和規范的診療過程，最大程度上避免了過度檢查、不合理用藥，患者的在院時間及住院所發生的費用均有下降，從而提升了患者的滿意度，減少了醫患糾紛。（3）研究顯示，臨床路徑組與對照組相比，治療效果相同，術后并發癥的發生率無增加，而在院時間和住院所發生的費用均有下降，增加了患者的滿意度。

綜上所述，我院在子宮肌瘤手術患者中臨床路徑實施結果顯示其可以縮短在院天數，減少醫療花費，規范診療，保證醫療質量，提高患者對醫護人員的滿意度，緩解醫患矛盾，減少醫療糾紛，證明其具有良好的可行性，不止局限于子宮肌瘤的患者中，應將其推廣到其它病種的患者中，并不斷完善，當然，在實施臨床路徑過程中仍存在不少問題，作為臨床路徑執行的主體，各醫療單位應定期開展臨床路徑知識的培訓，讓醫護人員真切體會到其所帶來的好處，消除醫護人員的消極態度，將臨床路徑推廣到更多的患者當中去。