稅收政策在醫改中的影響及作用

佟 凌 朱小軍 夏鐵亮 杜建波 李宜靖 谷戰英 劉 姍

1.河北醫科大學第二醫院財務處，河北石家莊 050000；2.河北大學附屬醫院財務處，河北保定 071000；3.河北醫科大學第一醫院財務處，河北石家莊 050000；4.河北衛生健康委健康河北指導中心，河北石家莊 050000；5.河北省衛生健康委項目管理中心，河北石家莊 050000

2009 年4 月6 日，《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》［1］公布，我國新一輪醫改正式開始。醫藥衛生事業關系億萬人民的健康，關系千家萬戶的幸福，是重大民生問題。深化醫藥衛生體制改革，加快醫藥衛生事業發展，適應人民群眾日益增長的醫藥衛生需求，不斷提高人民群眾健康素質，是貫徹落實科學發展觀、促進經濟社會全面協調可持續發展的必然要求，是維護社會公平正義、提高人民生活質量的重要舉措，是全面建設小康社會和構建社會主義和諧社會的一項重大任務。黨的十八大以來，中央和各級政府，堅持把醫療衛生放在重要位置，健全投入機制，加大保障力度，優化支出結構，為推動醫療衛生事業發展和深化醫藥衛生體制改革提供了有力支撐。《國務院關于財政醫療衛生資金分配和使用情況的報告》［2］指出，2013～2017 年全國財政醫療衛生累計支出持續增長，同期增幅高于同期全國財政支出增幅。但是，為什么老百姓沒有獲得感，“看病難，看病貴”仍未得到有效緩解，百姓個人支付的衛生費用不斷增長，醫藥生產流通企業銷售費用增長勢頭越來越強勁，主營業務的盈利水平持續下滑，公立醫院結余能力越來越低，長短期償債壓力巨大，經濟運營困難。本文擬從國民經濟運行的全方位著手，按照醫療服務供應鏈運營規律，研究探討稅收政策作為經濟杠桿在整個產業鏈條中的作用，為消除稅收杠桿作用對醫療服務行業的負面影響，建立統一標準化的商品編碼體系。

1 新醫改后醫療服務行業存在的問題

1.1 公立醫院

2013～2017 年河北省醫療機構經濟運行總體上基本能夠維持保本運營，略有結余，服務量有所增加，城市醫院工作量緩慢下降，但大部分患者仍然流向城市醫院，總收入增長速度減緩，財政補助收入占比逐年在增加，全省醫療結構結余能力大幅下降。

1.2 醫藥制造行業

根據《中國統計年鑒》［3］可知，2013～2017 年醫藥制造業企業數量不斷增加，每年虧損的醫藥制造企業數量也不斷增加，并且每年虧損的醫藥制造企業數量增速略高于每年醫藥制造企業增速；2013～2017 年醫藥制造企業的主營業務收入呈增長趨勢，費用也呈增長趨勢，但是費用增速略高于主營業務收入增速，其中，銷售費用增長最快；2013～2017 年醫藥制造企業利潤總額保持不斷增長。

1.3 醫藥批發行業

根據《中國貿易外經統計年鑒》［4］可知，2013～2017 年醫藥批發行業主營業務利潤持續走低，主營業務成本增速略低于主營業務收入增速，所需費用增速遠遠高于主營業務收入增速，2017 年費用是2013 年費用的2.2 倍，其中，銷售、管理、財務費用年平均增長率分別為23.36%、18.74%、15.57%。

1.4 醫藥零售行業

根據《中國貿易外經統計年鑒》［4］可知，2013～2017 年全國醫藥零售企業主營業務利潤也是持續走低，主營業務收入、主營業務成本和費用持續增加，主營業務成本增速略低于主營業務收入增速，所需費用增長速度也是遠遠高于主營業務收入的增速，2017 年費用是2013 年費用的2.7 倍，但融資成本2017 年明顯低于往年。

1.5 百姓個人衛生支出

根據《中國衛生健康統計年鑒》［5］可知，2013～2017 年全國衛生總費用保持不斷增長，藥品占衛生總費用比例保持不斷下降，衛生費用的變動趨勢受到我國新醫改政策的影響，在總費用保持不斷增長的前提下，藥品占衛生總費用比例在持續下降。雖然藥品占衛生總費用比例在持續下降，但是人均衛生費用仍不斷上升，百個人需要支付的看病費用較大，給百姓帶來了一定的壓力。

醫改十年來，國家投入持續增長，百姓個人支付的衛生費用越來越高，看病貴問題遲遲未解；醫藥生產流通企業銷售費用增長勢頭越來越強勁，主營盈利水平持續下滑；公立醫院結余能力越來越低，長短期償債壓力巨大，經濟運營困難。

2 現行稅收政策

我國現行的稅收政策中，增值稅收入已占國家稅收入的60%以上。增值稅繳納的基本計算公式：應納稅額=銷項稅額-進項稅額，增值稅稅額核算流程如圖1 所示。在商品實際運行操作當中，商品新增價值或附加值在生產和流通過程中是很難準確計算的，進項稅抵扣一般采納綜合抵扣，無法做到某一商品銷項稅對應抵扣就是這個商品的進項稅額。根據醫藥行業涉稅相關政策規定，對外提供部分醫療服務可免征增值稅［6］，中草藥可按農副產品13%的稅率征收增值稅；生物制品可按小規模納稅人繳納3%增值稅；企業發生的廣告費和業務宣傳費支出，不超過當年銷售（營業）收入30%的部分，準予扣除；超過部分，準予在以后納稅年度結轉扣除等。

圖1 增值稅稅額核算流程

3 稅收杠桿作用對醫療服務行業的負面影響

由于上述的稅收政策，給藥品生產和流通企業留出空間，使得藥品生產和流通企業通過不合理抵扣進項稅額，不合理增加銷售費用，不合理增加產品成本，不合理流轉藥品耗材，導致藥品耗材價格虛高不下。

3.1 不合理抵扣進項稅額

醫藥生產和流通企業對發票管理不夠嚴格［7］，通過進項稅額抵扣政策，不合理抵扣進項稅額，少繳納增值稅，流出毛利空間，增加了企業承擔的涉稅風險［8］。一般做法：一是虛開中草藥收購發票［9］；二是用油品增值稅專用發票代替運費發票抵扣進項稅金；三是用主營業務無關的其他商品作進項抵扣［10］；四是通過庫存物資損失抵扣進項稅。

3.2 不合理增加銷售費用

醫藥生產和流通企業，通過多列銷售費用，不合理增加銷售費用，將虛高價值導出，用于支付灰色收入［11］。一般做法：一是以咨詢費、會議費、住宿費、交通費等，從同一家單位多次、大量取得各類發票套取大額現金，增加企業的銷售費用，抵消高開模式下產生的中間環節成本［12］；二是會議費列支內容與會議日程、參會人員、會議地點等不相符，有可能是虛構的會議費用；三是通過贊助醫療機構的會議費、辦公費、設備購置費用等加大醫藥企業費用；四是通過專家咨詢費、研發費、宣傳費等方式向醫務人員支付回扣。

3.3 不合理增加產品成本

醫藥生產企業產品成本核算不準確，肆意提高產品成本［13］。一般做法：一是采購原材料時，通過空轉發票等方式抬高采購成本的情況；二是將制造費用分攤至不同藥品時，分攤系數不合理，抬高生產成本［14］；三是存貨管理混亂，隨意抵扣稅款［15］。

3.4 不合理流轉藥品耗材

由于醫藥生產和流通企業、醫療機構的庫存管理、合同簽訂、銷售發貨、款項收取等內控制度不健全，醫藥生產和流通企業將醫務人員手中多收患者的藥品耗材，通過企業空轉再次流入醫療機構，但是，藥品耗材實物仍在醫務人員手中，醫療機構只是承載著這些商品的票據［16］。

4 建立統一標準的商品編碼體系

隨著網絡信息化時代的日益普遍，“大數據”應運而生，移動互聯網、物聯網、社交網絡、數字家庭、電子商務等是新一代信息技術的應用形態，這些應用不斷產生大數據，云計算為這些海量、多樣化的大數據提供存儲和運算平臺。通過對不同來源數據的管理、處理、分析與優化，通過實時監測、跟蹤研究對象在互聯網上產生的海量行為數據，進行挖掘分析，揭示出規律性的東西，提出研究結論和對策；商品新增價值或附加值在生產和流通過程中就能準確計算的，進項稅抵扣就可以不再采納綜合抵扣，做到一一對應進行抵扣；虛列費用、損耗即可及時發現，徹底消除藥品價格虛高產生的源泉。因此，大數據時代下，應建立統一標準商品編碼體系，降低藥品耗材虛高不下的價格，解決百姓看病貴的問題［17］。

4.1 消滅價格虛高的重要手段

統一的、標準化商品編碼體系是消滅價格虛高的重要手段。大數據時代，我們可利用信息化手段，盡快建立我國醫療服務行業統一的、標準化商品編碼體系，讓所有商品無論處在哪個環節都有自己身份和編碼，環環相扣。在增值稅繳納中，進項稅額抵扣實現與抵扣商品做到一一對應［18］，杜絕虛開中草藥收購發票，杜絕用油品增值稅專用發票代替運費發票抵扣進項稅額，杜絕用主營業務無關的其他商品作進項抵扣，核定出合理庫存物資損失抵扣進項稅的標準。

4.2 制訂行業成本標準的依據

統一的、標準化商品編碼體系，為制訂行業成本標準提供依據。統一的、標準化商品編碼體系，使每個商品從出產就有唯一的身份編碼，通過此碼可追溯來源。統一的、標準化商品編碼體系可以杜絕采購原材料時，空轉發票抬高采購成本的情況；可以杜絕分攤系數不合理，抬高生產成本［19］；可以杜絕存貨管理混亂，隨意抵扣稅款。

4.3 制訂行業內控制度的基礎

統一的、標準化商品編碼體系，為制訂行業內控制度提供基礎。統一的、標準化商品編碼體系，使每個商品從出產就有唯一的身份編碼，通過商品編碼可以追溯商品的來源。醫藥生產、流通和醫療機構，庫存管理、合同簽訂、銷售發貨、款項收取等有了可追溯的依據，可以杜絕商品空轉現象，減少百姓負擔［20］。統一的、標準化商品編碼體系，使稅收杠桿發揮應有作用，堵塞供應鏈各環節中的漏洞，清除亂象，各負其責，各得所得，按勞分配，使醫療服務產品按照其客觀規律正常運行，使衛生健康事業得以良性循環發展。