經內鏡逆行性胰膽管造影術聯合內鏡乳頭括約肌切開術治療膽道疾病的臨床效果

周 嵐 王建祥 彭東曙

四川省成都市第五人民醫院消化內科，四川成都 611130

隨著人們生活水平的不斷變化膽道結石發病率隨之上升，而膽道結石形成因素較為復雜，認為是綜合因素而導致的表現癥狀［1］。而膽道結石發生的部位與表現癥狀會引發一列臨床反應及并發癥,而臨床較為常見的急性膽源性胰腺炎、急性梗阻化膿性膽管炎均是由細菌所引發的膽道系統急性炎癥，均在膽道發生梗阻的基礎上所發生，如未能將感染控制，消除梗阻，則會加重患者病情引發更為嚴重的癥狀，對患者的生命安全造成威脅［2-3］。而臨床對膽道梗阻解除的手段隨著科技的不斷進步發展由傳統的開腹取石術發展成為腹腔鏡膽囊切除術+腹腔鏡膽總管探查術，但因其特殊因素在臨床并未普及［4］。而內鏡下逆行胰膽管造影術的出現在臨床與內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術較常應用于膽囊結石并膽管結石患者的治療中［5］。本研究對經內鏡逆行性胰膽管造影術（ERCP）聯合內鏡乳頭括約肌切開術（EST）治療膽道疾病患者的臨床效果和安全性進行探討分析。選取四川省成都市第五人民醫院（以下簡稱“我院”）收治的124 例膽道疾病患者臨床資料進行研究分析，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年1 月～2018 年12 月我院收治的124 例膽道疾病患者的臨床資料進行回顧性分析，按照不同治療方案將其分為對照組與觀察組，每組各62 例。對照組男37 例，女25 例；年齡30～75 歲，平均（54.17±4.16）歲；病程為1～3 個月，平均（1.27±0.42）個月；結石直徑0.68～2.10 cm，平均（1.18±0.37）cm。觀察組男35 例，女27 例；年齡29～76 歲，平均（55.24±4.20）歲；病程1～5 個月，平均（1.45±0.38）個月；結石直徑0.65～2.40 cm，平均（1.20±0.35）cm。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準

①有不同程度的上腹部疼痛感者；②消化不良、梗阻性黃疸反復發作者；③經上腹部CT 或磁共振胰膽管造影確診為膽道疾病者。

1.3 排除標準

①合并有惡性腫瘤或血液疾病者；②存在精神認知障礙者；③妊娠或哺乳期婦女；④存在臟器嚴重病變者。

1.4 方法

所有患者入院后均給予胃腸減壓、補充水電解質、抑制胰酶活性、抗感染、禁食等措施［6］。對照組行傳統開腹取石術，開腹進行膽囊切除-膽總管切開取石術-T 管引流術。觀察組進行基礎治療臨床癥狀消失后，根據檢查的影像學資料，行ERCP 聯合EST：對膽總管結石的位置、數量、大小及膽道的形態進行確認，患者行左側臥位進行局部麻醉后，插入十二指腸鏡，待到達十二指腸降部尋覓到胰膽管開口的乳頭，造影導管從活檢孔插入，抽取膽汁確認造影導管正確插入膽總管，并注入泛影葡胺20 mL。EST 術：對十二指腸乳頭括約肌沿乳頭12 點鐘方向切開，據乳頭形態和結石的大小來決定其長度。術后則采用網籃取結石，對較大結石采用機械碎石，放置鼻膽引流管。對膽總管下段有炎性狹窄患者則采用氣囊根據狹窄的長短進行擴張或EST 術治療，對術后是否存在結石殘留采用造影術進行確認。術后患者均進行常規抗感染、消炎治療，對鼻膽引流管采用生理鹽水+抗生素進行每日沖洗2 次。

1.5 觀察指標及檢測方法

①比較兩組術后腹痛緩解時間、腸道恢復通氣時間、血清淀粉酶恢復時間、住院時間。②采用酶聯免疫吸附實驗法檢測兩組治療前后血清炎性因子指標腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平，免疫比濁法檢測C 反應蛋白（CPR）水平。③兩組術后并發癥發生情況進行比較。④兩組療效比較。顯效：經過治療后患者的血、尿淀粉酶恢復至正常水平，臨床惡心、嘔吐、腹脹、腹痛等不適癥狀消失；有效：經過治療后患者的血、尿淀粉酶恢復至正常水平，臨床不適癥狀得到明顯改善；無效：經過治療后患者臨床不適癥狀及血、尿淀粉酶無任何改善［7］。臨床總有效率=（顯效+好轉）例數/總例數×100%。

1.6 統計學方法

采用SPSS 18.0 統計學軟件進行統計分析，其中計量資料用均數±標準差（±s）表示，比較采用t 檢驗；計數資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組臨床總有效率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較（例）

2.2 兩組臨床相關指標比較

觀察組腹痛緩解、腸道通氣、血清淀粉酶恢復時間、住院時間均明顯短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者臨床相關指標比較（d，±s）

表2 兩組患者臨床相關指標比較（d，±s）

2.3 兩組治療前后炎性因子比較

治療前，兩組炎性因子TNF-α、CPR 差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組炎性因子指標水平均明顯降低，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.4 兩組術后總并發癥發生率比較

術后觀察組并發癥總發生率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表3 兩組患者治療前后炎性因子比較（μg/L，±s）

表3 兩組患者治療前后炎性因子比較（μg/L，±s）

注：TNF-α：腫瘤壞死因子-α；CPR：心肺復蘇

表4 兩組患者術后并發癥發生比較［例（%）］

3 討論

膽道系統疾病多由膽結石造成的梗阻所引發，而膽結石在臨床是較為常見的疾病，其中膽囊結石與膽總管結石較為常見［8］。對其治療臨床有傳統開腹取石術，對膽囊進行切除及膽道探查T 管引流，但其在術后有住院時間長、創傷大等缺點。隨著微創技術的發展，其在臨床較常應用，而采用微創技術進行膽囊切除術等已成為臨床上對膽囊結石并膽總管結石進行治療的“金標準”，而內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術也是安全有效治療膽總管結石的方法，可使大多結石順利排出［9-11］。且采用微創技術ERCP 聯合內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術與膽囊切除術對膽總管無需進行切開治療，可保持對膽道的完整性，整個手術方案具有恢復快，對患者身體創傷小的優點［12］。

ERCP 具體操作時經過十二指腸鏡插管經十二指腸乳頭從而進入膽總管對膽胰部位進行造影的技術，對結石與膽管的情況可以做到清楚顯示，發生病變的具體部位及發生病變的程度、性狀直接顯示出，在進行活檢后可明顯減少漏診及誤診的概率［13-15］。且有研究顯示［16］，大部分的肝外膽管結石可采用腹腔鏡切開膽總管采用膽道鏡或于十二指腸鏡下經內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開進行取石。而膽囊切除術是對膽囊結石并膽總管結石患者治療的必要手段［17-19］。而ERCP 在臨床多應用于膽囊切除術前的主要原因是，在治療膽管結石的時候對十二乳頭的病變如憩室、括約肌狹窄等進行診斷，對膽道的解剖形態、是否需要進行膽道探查進行了解，對膽道造成的損傷大大降低［20］。而內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術可對膽囊切除術的遺留問題明顯降低，充分體現了采用微創治療的優點。本研究觀察組臨床療效明顯高于對照組，術后腸胃恢復通氣、對腹痛的緩解、血清淀粉酶恢復癥狀水平、住院時間均是明顯短于對照組（P＜0.05）。觀察組術后并發癥發生率明顯高于對照組。提示微創術式在膽道疾病的治療中具有優勢，但術后并發癥的發生率也較高。

綜上所述，膽道疾病患者采用經ERCP 聯合EST是有效的微創治療方案，對括約肌功能障礙需要進一步的研究，其臨床治療效果顯著，且在術后恢復較快，對結石可有效切除眾多優點，在臨床值得廣泛推廣應用。