外周血NLR 對急性呼吸窘迫綜合征患者預后的預測價值

馬延全 于洪志 田 磊 葛 旭

遼河油田總醫院重癥醫學科，遼寧盤錦 124010

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）主要是指存在感染、休克以及創傷等危急重癥的患者在疾病進展過程中發生的以低氧血癥為主要特征的急性呼吸衰竭［1］。該病具有發病急、病死率高等特點，對患者的生命健康安全造成較大的危害，也是臨床常見的治療難題，因此，對于ARDS 進行準確的病情判斷顯得尤為重要，對患者的治療轉歸具有極其重要的意義［2］。目前，臨床上關于ARDS 的相關診斷標準較多，但尚無一項可確切評估患者預后的敏感指標。相關研究報道證實［3-4］，氧合指數（PaO2/FiO2）、急性生理與慢性健康（APACHEⅡ）評分、序貫器官衰竭評估（SOFA）評分等均可在一定程度上評估ARDS 患者的預后，但上述指標的預測價值均不是十分理想，存在一定的局限性。隨著近年來相關研究的不斷深入，越來越多的學者發現，ARDS 的發病主要是由于中性粒細胞浸潤導致炎性反應活躍，從而引起肺泡上皮細胞以及內皮細胞損傷，而聚集的中性粒細胞可通過合成、分泌促炎因子以及活性氧等，在ARDS 的發生、發展過程中起著促進作用［5］。中性粒細胞計數（NC）與淋巴細胞計數（LC）的比值（NLR）是目前臨床上應用較為廣泛的全身性炎性反應敏感指標之一，已被廣泛應用于心血管疾病以及呼吸系統疾病的預后評估中［6］。鑒于此，本文通過研究外周血NLR 對ARDS 患者預后的預測價值并進行詳細深入的分析，旨在為ARDS 患者預后提供一種有效的評估指標，繼而達到改善患者預后的目的，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015 年2 月～2019 年2 月遼河油田總醫院（以下簡稱“我院”）收治的80 例ARDS 患者的臨床資料，其中男47 例，女33 例；年齡24～78 歲，平均（52.62±15.69）歲；體重指數（BMI）19.2～31.7 kg/m2，平均（24.73±5.62）kg/m2；受教育程度：初中及以下31 例，高中及以上49 例；原發疾病：膿毒癥35 例，有機磷中毒14 例，交通事故多發傷20 例，肺部感染5 例，急性重癥胰腺炎4 例，其他2 例。將所有患者按照28 d 后臨床轉歸情況分為存活組（36 例）與死亡組（44 例）。納入標準：①所有觀察對象均符合《急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南》［7］中關于ARDS 的相關診斷標準；②患者確診ARDS 后24 h 內；③年齡≥18 周歲；④血流動力學穩定。排除標準：①確診為ARDS 后24 h 內死亡者；②合并免疫系統疾病或惡性腫瘤者；③存在可能影響中性粒細胞以及淋巴細胞的血液疾病者；④入院前3 個月接受過可能影響中性粒細胞以及淋巴細胞的藥物治療者。本研究涉及的所有患者已充分知情同意，并均簽署了知情同意書，且經我院醫學倫理委員會予以批準。

1.2 研究方法

①基線資料：采集并記錄所有患者年齡、性別、BMI等基線資料。②血樣：采集兩組患者入組時的靜脈血10 mL，均分成2 份，其中一份以離心半徑10 cm、3000 r/min 離心10 min，取上層血清保存至-20℃冰箱中備用。另一份則保存于EDTA-K2 抗凝管待檢。采用酶聯免疫吸附法檢測血清降鈣素原（PCT）水平，具體操作以試劑盒說明書進行，相關試劑盒購自上海酶聯生物科技有限公司。通過日本日立7600 型全自動生化分析儀檢測白細胞計數（WBC）、NC、LC 水平，并計算NC 與LC 的比值，即NLR。PaO2/FiO2通過丹麥雷度ABL80 血氣分析儀進行測定。③APACHEⅡ評分：評分標準主要包含3 個方面，其中急性生理學評分共12 項生理參數；年齡評分共5 個階段，自44 歲以下至75 歲以上，分別記為0～6 分；慢性健康評分中，擇期手術后患者記2 分，非手術亦或是急診手術后患者記5 分，總分值越高表示患者的癥狀也越嚴重［8］。④SOFA 評分：主要從呼吸、凝血、肝、循環、神經、腎臟等方面進行評價，每項0～4 分，分值越高，表示患者的預后越差［9］。

1.3 觀察指標

比較存活組與死亡組基線資料以及PaO2/FiO2、APACHEⅡ、SOFA 評分，存活組與死亡組的各項生化指標檢查結果，分析ARDS 患者預后的多因素Logistic 回歸情況，同時NLR、PCT 水平預測ARDS 患者預后進行ROC 曲線分析。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0 軟件對所有數據進行分析。計量資料用均數±標準差（±s）表示，采用t 檢驗；計數資料采用χ2檢驗；ARDS 患者預后與各項因素的關系采用多因素Logistic 回歸分析；NLR 與PCT 預測ARDS患者預后的能效采用受試者ROC 曲線分析。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者基線資料及PaO2/FiO2、APACHEⅡ、SOFA 評分比較

兩組的年齡、性別及BMI 比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）；存活組的PaO2/FiO2水平高于死亡組，而APACHEⅡ、SOFA 評分均低于死亡組（均P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者基線資料及PaO2/FiO2、APACHE域、SOFA 評分比較（±s）

表1 兩組患者基線資料及PaO2/FiO2、APACHE域、SOFA 評分比較（±s）

注：與存活組比較，*P＜0.05。BMI：體重指數；PaO2/FiO2：氧合指數；APACHEⅡ：急性生理與慢性健康；SOFA：序貫器官衰竭評估

2.2 兩組患者各項生化指標檢查結果比較

兩組WBC、NC 水平比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）；存活組的LC 水平高于死亡組（P＜0.05），NLR、PCT 水平低于死亡組（均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者各項生化指標檢查結果比較（±s）

表2 兩組患者各項生化指標檢查結果比較（±s）

注：與存活組比較，*P＜0.05。WBC：白細胞計數；NC：中性粒細胞計數；LC：淋巴細胞計數；NLR：中性粒細胞計數與淋巴細胞計數比值；PCT：降鈣素原

2.3 ARDS 患者預后的多因素Logistic 回歸分析

以死亡組44 例資料為陽性樣本，存活組36 例資料為陰性樣本，以ARDS 患者預后狀況為應變量（1=死亡，0=存活），建立非條件Logistic 回歸模型。以前述單因素分析中P＜0.05 的指標以及受教育程度為自變量，最終得出NLR、PCT 是ARDS 患者的獨立危險因素（P＜0.05）。見表3。

2.4 NLR、PCT 水平預測ARDS 患者預后的ROC 曲線分析

以ARDS 患者存活組為陰性樣本，以死亡組為陽性陽本，再將NLR、PCT 水平劃分成7～8 個組段，建立接收者ROC 診斷分析模型。經ROC 分析：兩指標對ARDS 患者預后具有一定的預測價值，NLR 的ROC 曲線下面積為0.802，理論閾值（取整）為12.5，敏感性、特異性分別為0.785、0.744，約登指數為0.529；PCT的ROC 曲線下面積為0.683，理論閾值（取整）為4.5 μg/L，敏感性、特異性分別為0.693、0.645，約登指數為0.338。見圖1。

表3 ARDS 患者預后的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

圖1 NLR、PCT 水平預測ARDS 患者預后的ROC 曲線

ARDS 主要是指由于心源性外的肺內以及外源性致病因素共同導致的一種急性炎性肺損傷，是臨床上最為常見的危急重癥之一，已成為全球范圍內的公共衛生問題［10-13］。目前，臨床上主要以機械通氣、體外膜肺氧合以及肺部輔助治療為主，但臨床效果不佳，統計的病死率甚至高達40%［14-15］。由此可知，尋找一種有效評估ARDS 患者預后的指標尤為重要。迄今為止，關于ARDS 發病的具體機制尚未完全明確，但可能與中性粒細胞浸潤導致的炎性反應活躍有關，繼而促使肺泡上皮細胞以及內皮出現損傷，其中被募集的中性粒細胞可通過產生促炎因子以及活性氧促進ARDS 的發生、發展。NLR 作為新型炎性標志物之一，可綜合反映機體炎性反應情況，加之其檢測方法較為簡便、經濟實惠，因此近年來開始被廣泛應用于多種疾病的診斷以及預后中［16-17］。分析NLR 與ARDS 的關系可能有助于臨床更好地進行診治。

本研究結果顯示，存活組PaO2/FiO2水平高于死亡組，而APACHEⅡ、SOFA 評分低于死亡組，與李真玉等［18］的研究報道相符，表明了PaO2/FiO2水平與APACHEⅡ、SOFA 評分可能與ARDS 患者的預后密切相關。其中主要原因可能在于：PaO2/FiO2水平的降低以及APACHEⅡ、SOFA 評分升高在一定程度上反映了患者病情較重，肺損傷程度較高，從而增加了臨床治療的難度，提高了預后不良的風險。另外，存活組的NLR、PCT 水平低于死亡組，這說明了NLR、PCT 水平與ARDS 患者預后具有一定相關性，且隨著NLR、PCT水平的逐漸升高，患者預后越差。分析原因，筆者認為中性粒細胞介導機體炎性反應，淋巴細胞則具有保護內皮細胞的作用，有效減輕炎性反應，兩者的比值可在一定程度上反映上述兩種細胞的平衡狀態，隨著NLR 水平的不斷提高，提示機體炎性反應越嚴重。而在患者出現ARDS 時，機體內的促炎系統以及抗炎系統平衡被打破，從而引發炎癥瀑布反應，進一步促使大量的中性粒細胞于肺內趨化、活化被激活，并經由“呼吸爆發”途徑釋放大量的炎性因子以及氧自由基，進一步導致機體惡性循環，最終誘發死亡［19］。Mantovani 等［20］研究證實，患者在出現ARDS 后，體內的中性粒細胞會快速響應炎性反應，從而引起大量的中性粒細胞遷移至肺內，同時促進中性粒細胞形成胞外誘捕網，從而響應內皮細胞損傷以及組蛋白的釋放，進一步導致肺泡損傷的加重。PCT 屬于降鈣素前體蛋白，是炎性介質之一，在正常生理狀態下幾乎無表達，一旦機體出現炎癥后可在短時間內迅速升高，因此可有效反映ARDS 患者預后情況［21］。進一步Logistic 回歸分析也證明NLR、PCT 是ARDS 患者預后的獨立危險因素。經ROC 分析知，NLR 水平預測ARDS 患者預后的曲線下面積、敏感性、特異性均優于PCT 水平預測，與以往研究結果一致［22］。由于本研究屬于單中心研究，加之樣本量較少，且為對NLR 的變化進行動態監測，從而可能導致研究結果存在一定的偏頗。因此，在今后期待多中心大樣本量的研究，并對NLR 的動態變化情況予以監測，從而更進一步地探討NLR 在ARDS患者預后中的應用價值。

綜上所述，外周血NLR 可作為預測ARDS 患者預后的有效生物標志物，且預測價值高于PCT，具有較高的臨床推廣應用價值。