不同Antzelevitch 分型心室早復極患者心率變異性和減速力及心室復極離散度研究

申淑榮 王興德 周 麗 曾金美 陳 彬 陳 忠

上海健康醫學院附屬上海市第六人民醫院東院心內科，上海 201306

1936 年，Shipley 和Hallaran 首先報道了心電圖的早復極現象，以明顯的J 波和ST 段抬高為主要特點，它是臨床常見的一種心電圖改變。Antzelevitch 等［1］根據J 波在12 導聯上的分布情況，將心室早復極分為3 個亞型，I 型：J 波主要出現在左側胸前導聯；Ⅱ型：J波主要出現于下壁或下側壁導聯，Ⅲ型：J 波廣泛分布于下壁、側壁以及右側胸前導聯。

有研究顯示自主神經功能異常可能參與了早復極的發生［2-3］。心率減速力（deceleration capacity，DC）能定量檢測受檢者迷走和交感神經張力的高低，可作為其自主神經功能異常的檢測指標［4-5］。心室復極離散度的異常增大是多種惡性室性心律失常發生的主要機制之一，可以作為預測其心律失常事件發生的一項重要指標［6］。目前心室早復極患者不同Antzelevitch 分型的心率變異性（heart rate variability，HRV）、DC 的變化及與心室復極離散度的關系研究報道較少，本研究旨在觀察他們的變化，探討其在心室早復極患者自主神經功能異常評估中的價值，為臨床進一步評估其個體風險程度和危險分層提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016 年1 月～2018 年12 月在上海健康醫學院附屬上海市第六人民醫院東院（以下簡稱“我院”）診治的心室早復極患者126 例，其中男96 例，女30 例。所有入選者均進行常規12 導聯心電圖和動態心電圖檢查。根據Antzelevitch 分型法［1,8］分為三組：Ⅰ型組50 例，Ⅱ型組41 例，Ⅲ型組35 例。

納入標準：符合2013 年遺傳性心律失常國際專家共識中提出的早復極診斷標準［7］：常規12 導聯心電圖中，連續2 個及以上導聯J 點或J 波抬高≥0.1 mV，在下壁或側壁導聯出現心電圖改變的患者。排除標準：嚴重肝腎功能不全、腫瘤患者；甲亢患者；服用可能影響心率變異性藥物者；非竇性心律；植入心臟起搏器患者。

另外，選擇我院同時期性別和年齡相匹配的健康體檢者50 例為對照組，經心電圖、胸片、生化檢查等排除相關疾病。

本研究經我院醫學倫理委員會批準，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 心室復極離散度檢測 心室復極離散度為整個心臟最早復極結束到最晚復極結束的時間間期，可用常規12 導聯心電圖T 波峰-T 末間期（T peak-T end interval，Tp-Te）代表［6,9］，Tp-Te 的測量參照Tse 等［9］推薦的方法。

1.2.2 動態心電圖檢查 入選者在1 周內行24 h Holt早復極檢測，之后離線應用DMS 動態心電記錄分析系統（DM Software，USA）將記錄回放，通過人機對話去除各種偽差和干擾，經分析軟件自動計算出DC 值和心率加速力（acceleration capacity of rate，AC）值。DC和AC 的分析采用Bauer 等［4］推薦的方法，數據分析者和佩戴者均不了解各組的分組情況。

1.2.3 HRV 檢測 選擇的檢查指標為24 h 正常竇性R-R 間期的標準差（SDNN）、全程相鄰正常R-R 間期之差的均方根值（RMSSD）和24 h 內差值＞50 ms 的連續正常的R-R 間期數所占的百分數（PNN50，%），其數值可通過DMS 分析軟件自動計算獲得。

1.3 統計學方法

應用Graphpad prism 6.0（GraphPad Software，USA）分析軟件進行統計分析，計量資料符合正態分布，采用均數±標準差（±s）表示，多組間比較采用方差分析，組間比較應用Post hoc 檢驗；計數資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗；相關分析采用Pearson 相關分析；以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組基線資料比較

各組男女性別比例、年齡及其他相關臨床資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

2.2 各組自主神經功能相關指標的比較

與對照組比較，早復極Ⅱ型組、Ⅲ型組DC、SDNN、和RMSSD值均降低（P＜0.05 或P＜0.01）；Ⅱ型組和Ⅲ型組AC 和Tp-Te 值高于對照組（均P＜0.05）；與Ⅰ型組比較，Ⅲ型組DC、SDNN 值也明顯降低，AC 值明顯增高（均P＜0.05）。Ⅰ型組和對照組各參數比較，差別無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表1 各組基線資料比較（±s）

表1 各組基線資料比較（±s）

注：FBG：空腹血糖；TC：總膽固醇；TG：三酰甘油；BUN：血尿素氮；Cr：血肌酐

2.3 早復極患者DC 與各相關指標的相關性分析

早復極患者DC 與SDNN、RMSSD 和PNN50呈正相關（r=0.3318，P＜0.01；r=0.2777，P＜0.05；r=0.2916，P＜0.01），與AC 和Tp-Te 呈負相關（r=-0.8084，P＜0.001；r=-0.1913，P＜0.05）。

3 討論

本研究結果顯示，早復極Ⅱ型和Ⅲ型組患者DC、SDNN 均低于對照組，AC 值高于對照組，說明早復極患者與對照組比較，迷走神經張力明顯降低，交感神經張力明顯升高，自主神經功能出現異常，與萬建平等［10］的研究結果相似。另外，與Ⅰ型組比較，Ⅲ型組患者DC 和HRV 也明顯降低，AC 明顯增高，說明Ⅲ型早復極患者心臟自主神經功能異常較Ⅰ型更為明顯。

表2 各組自主神經功能相關參數的比較（±s）

表2 各組自主神經功能相關參數的比較（±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與Ⅰ型組比較，△P＜0.05。DC：心率減速力；AC：心率加速力；SDNN：24 h 正常竇性R-R 間期的標準差；RMSSD：全程相鄰正常R-R 間期之差的均方根值；PNN50：24 h 內差值＞50 ms 的連續正常的R-R 間期數所占的百分數；Tp-Te：T 波峰-T 末間期

早復極的發生機制尚未完全闡明。目前認為，心電圖上的J 波實際是由心外膜瞬時外向鉀離子流（Ito）介導的動作電位產生［11］。由于Ito在心外膜心肌的分布明顯多于心內膜，在心室復極早期，當心室激動從心內膜傳導至心外膜時，可產生一個跨壁的電位差，就形成了J 波［12］。與正常動作電位比較，早期復極所對應的心肌動作電位的平臺期明顯縮短、電位降低，與相鄰的心肌的動作電位之間就會產生一定的復極電位差，導致其不均一的復極縮短，復極離散度增大［11］。另有研究顯示，心外膜局部基質異常引起復極速度的加快導致局部動作電位時程縮短引起了早復極的出現［13］。另外，早復極也可能與編碼Na+內流、Ca2+內流及K+外流通道的基因突變有關［14］，但它們所導致的功能性缺失的特異性表現尚不明確。隨著對早復極現象研究的深入，目前大家普遍認為應該對其進行重新認識和評估。

近年來，人們根據心電圖不同特點對早復極波進行了相關研究［1,15-17］。Tikkanen 等［15］對早期復極陽性運動員的心電圖進行了分析，將緊隨J 波之后的ST 段從形態上分為水平型及快速上升型兩種，運動員中絕大多數表現為后者。其隨訪結果顯示：快速上升型的ST 段見于大多數早期復極人群，顯示其多是一種相對良性的心電圖表現；而水平型ST 段形態的早期復極人群，其心律失常性猝死風險增加。萬建平等［10］也研究了不同ST 段形態早復極人群HRV、DC 及心室復極離散度，結果顯示ST 段水平上升或下斜型下降組患者HRV 明顯降低，DC 下降，心室復極離散度增加。本研究主要根據J 波在12 導聯上的分布情況進行了分型研究，結果顯示Ⅲ型早復極患者其導聯分布最廣，自主神經功能失衡也更明顯，提示其出現惡性心律失常及心源性猝死風險增加，與Antzelevitch 等［1］的研究結果一致。

Tp-Te 間期是指心電圖T 波頂點到終末的時間間期，為整個T 波終末部分；從組織結構看，它是左心室心外膜下心室肌層復極結束到M 細胞中層復極結束的時間間期；從心臟整體看，它是整個心臟最早復極完畢到最晚復極完畢的時間間期，其間期延長將導致復極離散程度增加，更容易發生折返，增加了心律失常的風險，與部分患者的心源性猝死密切相關，可以作為預測心律失常事件發生的一項重要指標［9,18-20］。本研究結果顯示，早復極組患者Tp-Te 間期明顯長于對照組，尤其是Ⅱ型和Ⅲ型患者，說明其復極離散度明顯增加，發生惡性心律失常和心源性猝死的風險也增加，在臨床上應給予關注。另外，本研究顯示，早復極患者DC 與SDNN、RMSSD 和PNN50呈正相關，與Tp-Te 間期呈負相關，提示在心室早復極患者的自主神經功能檢測其DC 與傳統檢測指標有良好的相關性，自主神經功能的異常也影響其心室的復極離散度。

總之，不同Antzelevitch 分型心室早復極患者存在不同程度自主神經功能異常，Tp-Te 間期延長，其中Ⅲ型組自主神經功能失衡更加明顯，通過對早復極患者心率減速力和變異性及心室復極離散度的研究，可以為臨床診療提供幫助。