集束化護理在慢性阻塞性肺疾病患者無創通氣中的臨床應用

劉阿妮 劉靜莉

無創輔助通氣治療慢性阻塞性肺疾(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)病急性加重期患者療效顯著，有效避免了傳統機械通氣時建立的有創人工氣道對患者造成的損傷，使患者從心理、生理上均更易接受治療[1-2]。無創通氣雖然較有創機械通氣有諸多優勢，但治療能否成功，很大程度上取決于患者對無創通氣的依從性，依從性的高低直接決定了無創通氣的效率[3]。但在臨床應用中，由于患者處于清醒狀態，多數患者感到舒適度的改變，表現為焦慮、恐懼，憋悶感，呼吸困難加重，頭帶和面罩壓迫不適，腹脹等，從而影響患者對無創通氣的依從性[4]。本文對我院近三年收治的使用無創通氣的COPD患者采用集束化護理的分析報道如下。

資料與方法

一、一般資料

選取我院2015年09月至2018年09月收治的采用無創通氣的COPD患者80例，分為對照組和觀察組，每組40例。對照組給予常規護理措施，觀察組在常規護理措施的基礎上，給予集束化護理措施，兩組患者年齡、性別、文化程度等基線水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)。兩組患者均經臨床檢查并確診，符合COPD相關診斷標準及無創呼吸機使用適應證；所有患者均神志清楚，能自主呼吸，能咳嗽并自主排痰；不存在語言認知障礙；無影響使用面罩的面部損傷；均為首次使用無創呼吸機；均采用口鼻面罩。

二、觀察方法

對所有患者進行止咳、抗感染、解痙平喘、化痰、維持水電解質平衡等對癥支持治療，綜合患者具體病情以及血氣分析結果適時調節呼吸機參數，分為對照組和觀察組。對照組結合患者病情和不同醫囑給予常規護理，包括幫助患者取舒適的體位，呼吸道護理，呼吸管路的管理，監測生命體征、意識狀態、血氣分析。

觀察組在常規護理基礎上給予集束化護理。

1. 構建集束化護理小組，制定集束化護理措施： 本科室集束化小組成員包括護士長及五名責任護士，其中三名為主管護師，兩名為護師。查詢近幾年國內外相關文獻，組織呼吸科護理專家參加會議，采用頭腦風暴法，制定集束化護理措施。集束化護理小組成員接受統一培訓，培訓內容為呼吸機的構成、工作原理、使用程序、適應證、禁忌證、呼吸機參數模式設置、無創呼吸機治療的優點及必要性、各項集束化護理措施實施的具體方法。專人每日床旁督導無創呼吸機集束化護理措施的實施。

2. 心理護理： 護理人員多關心患者及家屬，微笑接納患者，主動介紹自己，多與患者及家屬溝通；運用通俗的語言向患者及家屬詳細講解呼吸機應用的基本原理、改善呼吸衰竭方面的作用、無創通氣的優勢、使其知曉使用呼吸機的必要性；演示呼吸機開機、關機，面罩佩戴和摘除方法，爭取家屬與醫護人員共同參與。上機后0.5 h有護士陪伴，減輕患者心理壓力，向其列舉成功案例樹立榜樣效應，引導患者以積極的心態面對疾病，增強患者戰勝疾病的信心。

3. 提高人機協調性： 初次使用呼吸機的患者往往不能適應外加的吸氣壓力而產生呼吸拮抗，因此使用時先將口鼻面罩輕輕罩住口鼻，連接氧氣，流量為5～6 L/min，適應幾分鐘后，再固定面罩，連接調節好的呼吸機，逐漸增加呼吸壓力使患者逐步適應正壓通氣，開始呼氣壓力：3～5 cmH2O，吸氣壓力：8～10 cmH2O，以患者感覺舒適為前提，每隔5 min吸氣壓力升高2～3 cmH2O，直到規定壓力，呼氣壓力也可根據病情適當調整，開始使用呼吸機時，用口令指導患者“吸-呼-吸-呼”，增加人機協調性。

4. 面部壓瘡的預防： 應用美皮康泡沫輔料自制的防漏氣減壓墊，既可以改善面罩的密封性，還能減少壓力性損傷的發生，增加患者舒適度。

5. 腹脹的預防： 臥床者經常更換體位，翻身，每小時給予患者腹部按摩，每次5 min；增加食物中纖維素的含量，保持大便通暢，避免給予易產氣食物。使用無創通氣時，指導患者用鼻吸氣，用口呼氣；減少說話，盡量采用非語言溝通方式，避免把氣吸到胃內，造成胃腸脹氣，必要時使用胃腸減壓。

三、觀察標準

(1)兩組患者治療的依從性配合程度分為完全依從、部分依從，不依從。

完全依從：使用無創呼吸機期間，按醫囑行呼吸機治療，每日能堅持治療15 h以上。

部分依從：部分執行醫囑，能在醫護人員或者家屬提醒下間斷進行無創呼吸機治療，但持續時間不長，每日能堅持治療6～15 h。

依從性差(不依從)：不配合治療，在醫護人員或者家屬提醒下每日僅能堅持治療小于6 h。

總依從率為完全依從人數與部分依從人數之和除以總人數。

(2)觀察兩組護理前后血氣分析指標(PaO2、PaCO2)。

(3)觀察兩組患者使用無創呼吸機48 h后面部壓瘡發生率及護理后腹脹發生率。

四、統計學方法

結 果

兩組患者無創通氣依從性比較：對照組40例，完全依從者18例，部分依從者12例，依從性差者10例，總依從率為75%。觀察組40例，完全依從者28例，部分依從者10例，依從性差者2例，總依從率為95%。觀察組的依從率明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

兩組患者血氣分析指標比較：兩組患者護理前PaO2、PaCO2比較差異無統計學意義(P>0.05)，護理后觀察組較對照組改善更明顯，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表1。

兩組患者無創通氣48 h后面部壓瘡發生率、兩組患者護理后腹脹發生率比較：對照組40例，面部壓瘡發生者28例，腹脹15例；觀察組40例，面部壓瘡發生者3例；腹脹6例；觀察組48 h后面部壓瘡發生率、護理后腹脹發生率均顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

討論

COPD是一種以進行性氣流受限為特征的疾病，臨床癥狀以咳嗽、咳痰、胸悶、喘氣和呼吸困難為主，病程遷延且常出現急性加重[5]。目前，無創通氣在COPD合并呼吸衰竭患者綜合治療中的作用越來越重要，實踐證明其合理的應用能節省治療成本及患者負擔，有效降低氣管插管率，挽救患者的生命，效果顯著[6-7]。無創通氣期間采取有效的護理干預，可以提高COPD合并呼吸衰竭患者治療依從率，改善患者的通氣效果[8-11]。

集束化護理指集合一系列有循證基礎的治療及護理措施，來處理某種難治的臨床疾患。它是由美國健康促進研究所(the institute for healthcare improvement, IHI)首先提出的，其目的在于幫助醫務人員為患者提供盡可能優化的醫療護理服務和護理效果。集束化護理最初是在呼吸機相關性肺炎的預防中被引入ICU，目前已在危重癥疾病護理中得到廣泛的引用[12]。集束化護理方案通常包括3項～5項簡單明確且操作性強的循證實踐措施。這些措施必須能被臨床實踐接受，具有較強的可操作性，同時它們共同實施比單獨執行更能提高患者的結局[13]。集束化護理在國內仍處于起步階段，近年來，集束化干預已被廣泛應用于臨床護理的多個領域，一些臨床研究表明其有助于改善患者預后和提高醫療服務質量[14]。吳玉聯等[15]證實集束化護理模式有助于提高患者治療依從性。林冬梅等[16]證實集束化護理能有效改善心力衰竭行無創通氣治療患者的預后。本文將集束化護理應用于使用無創通氣的COPD患者中，通過循證支持，制定切實可行的護理措施和方案，該措施有四項內容，包括心理護理、提高人機協調性、面部壓瘡的預防及腹脹的預防。任麗梅[17]證實，心理干預對使用無創呼吸機老年COPD患者依從性有顯著提升作用，能夠促進治療效果的發揮，提升肺功能。COPD患者因長期患病、經濟原因等，再加上無創呼吸機使用中的不適感，易產生緊張、焦慮、恐懼等心理，缺乏治愈的信心，患者出現這些不良情緒的原因多是由于患者知識缺乏、對自身疾病的認知不夠、醫護人員操作技能不熟練等，應給予針對性的心理護理。良好的人機配合是無創通氣獲得成功的關鍵，人機不協調是導致無創通氣患者治療抵抗和依從性下降的重要原因之一，因而，應從各個方面提高人機協調性[18]。無創通氣面罩的有效使用是確保無創治療成功的關鍵因素，在使用過程中面部壓力性損傷是無創通氣過程中最常見的并發癥，采用美皮康泡沫輔料自制的防漏氣減壓墊顯著減輕了患者鼻梁及面部皮膚承受的壓力，降低面部壓力性損傷的發生，減輕了患者的痛苦，同時在密封性與舒適性方面均有所提高，且操作簡單，方便，值得在臨床中推廣。腹脹也是使用無創通氣中常見的并發癥之一，由于反復的吞氣或氣道壓力超過食道噴門括約肌的壓力，使氣體直接進入胃。研究顯示胃腸脹氣主要是由張口呼吸，反復吞入大量氣體所致，應加強預防。集束化護理中，一定要持續制定干預措施，而不是只執行某一兩項或間斷執行，這樣方能達到集束化護理的效果。本文結果顯示兩組患者護理前PaO2、PaCO2比較差異無統計學意義(P>0.05)；護理后觀察組較對照組改善更明顯(P<0.05)； 觀察組48小時后面部壓瘡發生率、護理后腹脹發生率均顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組的依從率明顯高于對照組，差異也有統計學意義(P<0.05)。

綜上所述，說明集束化護理能明顯改善使用無創通氣COPD患者的通氣效果，降低面部壓瘡、腹脹的發生率，提高患者使用無創通氣的依從性，值得在臨床中推廣。

表1 兩組患者血氣分析指標比較