氟比洛芬酯聯合保護性機械通氣對開胸手術患者的肺保護作用及對患者炎癥因子、β-EP和PGE水平的影響

張 睿 朱 濤

進行開胸手術時，患者需要全身麻醉，而機械通氣是全麻時通氣的主要方法，但機械通氣常導致患者出現急性肺損傷，影響患者的預后康復[1]。研究表明，術中機械通氣誘發肺損傷的重要原理是炎性反應，其中環氧化酶以及其他相關代謝產物是誘發炎性反應的重要因素[2]。氟比洛芬酯作為一類環氧化酶抑制劑，具有選擇性抑制作用，理論上可以降低開胸術患者的炎性反應[3]。而保護性通氣與常規通氣方式比較，可降低氣道壓力、阻力，減少促炎因子釋放，對開胸術患者同樣具有肺保護的作用[4-9]。本文旨在探討氟比洛芬酯聯合保護性機械通氣對開胸手術患者的肺保護作用及炎癥因子的變化，現報道如下。

資料與方法

一、一般資料

選擇2015年7月至2017年7月本院接受治療的行開胸食管癌根治術的患者90例，根據隨機數字法將其分為A、B、C三組。本文取得我院倫理委員會批準。其中A組患者年齡37～72歲，平均(57.82±10.73)歲，平均BMI為(23.65±4.20)kg/m2；B組患者年齡39～68歲，平均(58.05±9.58)歲，平均BMI為(24.37±4.16)kg/m2；C組患者年齡37～69歲，平均(56.96±11.88)歲，平均BMI為(13.68±4.22)kg/m2。選入標準：①患者經確診為開胸手術患者；②患者及家屬知情并簽署同意書。排除標準：①患者患有嚴重的心、肝、腎等功能損傷；②患者患有嚴重的神經系統疾病。三組患者性別、年齡等一般資料比較無統計學差異(P>0.05)。

二、研究方法

所有患者均在術前行常規禁食、禁水6 h，麻醉前0.5 h給予硫酸阿托品0.5 mg、苯巴比妥鈉0.1 g肌注，隨后依次給予咪唑安定、丙泊酚、舒芬太尼等藥物行靜脈誘導麻醉。待起效后進行機械通氣(A5型麻醉機，深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司)，并嚴格依照患者血氣分析結果對參數設置進行適當調整。

B、C兩組患者在術前15 min靜脈注射氟比洛芬酯(生產廠家：北京泰德制藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20041508)，用量2 mg/kg。三組患者均采用容量控制通氣模式，常規機械通氣參數：單肺通氣時VT10 ml/kg，通氣頻率10～12次/min；雙肺通氣時VT8 ml/kg，通氣頻率15～18次/min；保護性通氣參數：單肺及雙肺通氣均設為5 ml/kg，PEEP為0.05 kPa，雙肺12次/min，單肺18次/min。麻醉維持：靶控輸注異丙酚和和舒芬太尼，血漿靶濃度分別為2～3 μg/ml和2～5 ng/ml，吸入0.6%～3.0%七氟醚，間斷靜脈注射順苯磺酸阿曲庫銨0.05 mg/kg，維持Narcotrend指數值37～64，術畢停用麻醉藥物。

比較三組患者手術情況、PaO2、氧合指數(PaO2/FiO2)、炎癥因子、肺功能情況及β-EP和PGE水平。

三、統計學方法

結 果

一、三組患者手術情況比較

三組患者手術中機械通氣時間、單肺通氣時間、失血量、補液量以及手術時間比較無較大差異，無統計學意義(P>0.05)，見表1。

二、三組患者治療前后PaO2、PaO2/FiO2比較

三組患者在治療1、4 h后PaO2水平增加，2、3、5 h后PaO2水平降低；PaO2/FiO2在治療1、4 h后水平增加，2、3、5 h后水平降低。三組患者在治療2 h之后PaO2、PaO2/FiO2水平比較有較大差異，具有統計學意義(P<0.05)，見表2。

三、三組患者肺功能異常情況比較

三組患者治療前未出現肺功能異常情況，術中均出現不同程度的肺功能異常情況，術后僅A、B兩組患者出現肺功能異常現象。三組患者術后肺功能異常情況發生率比較有較大差異，具有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 三組患者肺功能異常情況比較[n(%)]

注：a表示與A組比較，P<0.05

四、三組患者血清炎性因子濃度比較

三組患者在治療4 h后，TNF-α、IL-6、IL-8顯著濃度增加，在治療第5個h后TNF-α、IL-6、IL-8顯著濃度降低。三組患者在治療第4個h后，TNF-α、IL-6、IL-8濃度比較有較大差異，具有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表1 三組患者手術情況比較

表2 三組患者治療前后PaO2、PaO2/FiO2比較

注：a表示與A組比較，P<0.05；b表示與B組比較，P<0.05；T0：治療前；T1：治療后1 h；T2：治療后2 h；T3：治療后3 h；T4：治療后4 h；T5：治療后5 h

表4 三組患者血清炎性因子濃度比較

注：a表示與A組比較，P<0.05；b表示與B組比較，P<0.05；T0：治療前；T4：治療后4 h；T5：治療后5 h

五、三組患者β-EP、PGE水平比較

三組患者β-EP、PGE水平在前三個h顯著增加，在治療第5個h后降低。治療5 h后C組患者β-EP、PGE水平大于B組，B組水平大于A組，比較具有統計學意義(P<0.05)，見表5。

討論

在開胸手術中，由于手術面積較大，涉及組織較多，結構復雜，導致患者保護性地減小呼吸幅度，嚴重影響患者術后康復。而手術時間相對較長，對應的麻醉時間、機械通氣時間也較長[10]。機械通氣在便于麻醉實施的同時，術后肺功能障礙是手術患者出現不良反應之一。由于機械通氣過程中，會與肺組織直接接觸，機械刺激會促進局部炎性因子的產生[11]。

氟比洛芬酯不僅是一種新型的術后鎮痛藥物，還是一類環氧化酶抑制劑，并具有選擇抑制性抑制作用，是臨床中一類非常重要的非甾體類消炎藥物[12-13]。氟比洛芬酯抗炎機制與術中機械通氣炎性反應機制符合，理論上可以降低開胸術患者的炎性反應，并且還具有鎮痛、抗炎以及解熱等功能[14]。另外，氟比洛芬酯能通過選擇性蓄積在患者血管損傷部位以及炎癥組織，可有效改變患者服用的藥物分布，從而提高藥物的靶向性，抑制環氧化酶降低前列腺素的生成率，有效緩解手術帶來的組織水腫以及炎癥反應[15-16]。在以往的研究中，發現氟比洛芬酯應用于開胸食管癌根治術患者中具有一定抗炎效果，檢測患者術后血清中PGE2、β-內啡肽等因子濃度顯著降低，且患者在術后的鎮痛藥需求方面也有一定減少[17-19]。本文結果亦表明，采用氟比洛芬酯聯合保護性機械通氣治療效果顯著優于單采用保護性機械通氣患者。

另一方面，機械通氣時，插管對肺泡壁的刺激會使肺泡上皮細胞、肺巨噬細胞大量釋放TNF-α、IL-6、IL-8等炎性因子，從而導致患者血中炎性因子水平明顯增加[20]。不同的手術方式、不同的通氣時長短以及個體對刺激反應程度差異對產生炎性因子的水平均有不同程度的影響。環氧化酶作為誘發炎性反應的重要因子，若有效抑制其產生則可大大減少患者術后炎性反應及術后肺功能障礙的發生[21]。為減少因術式不同造成的機械通氣時對肺內氣體分流的影響，在開胸術患者中應用控制容量，單肺及雙肺通氣均設為5 ml/kg，PEEP為0.05 kPa，雙肺12次/min，單肺18次/min的通氣方式也會對肺有一定保護作用[22]。本文表明，采用氟比洛芬酯聯合保護性機械通氣的患者治療效果明顯優于氟比洛芬酯聯合常規機械通氣的患者，其呼吸動力學以及氧合功能得到明顯的改善，且手術后患者肺功能異常率顯著降低，患者血清炎性因子TNF-α、IL-6、IL-8的濃度亦明顯降低。

表5 三組患者β-EP、PGE水平比較

注：T0：治療前；T1：治療后1 h；T3：治療后3 h；T5：治療后5 h

β-EP是內源性阿片樣神經肽，在應急狀態下，患者β-EP水平增加，出現在應激反應、內分泌等活動中，并有鎮痛效果[23-24]，而氟比洛芬酯能夠抑制血漿內的NE、E含量以及增加β-EP含量。在脂氧合酶和環氧合酶作用下，PGE是花生四烯酸產生的至痛炎性介質之一，由巨核細胞和白細胞釋放，在開胸手術過程中，損傷和應激刺激導致患者體內PGE水平增加，而氟比洛芬酯可通過抑制環氧化酶減小PGE的生成[25-26]。本文結果表明早期采用氟比洛芬酯聯合保守性機械通氣的患者β-EP、PGE水平低于采用氟比洛芬酯聯合常規機械通氣及單采用保守性機械通氣患者水平。

綜上所述，開胸手術患者采用氟比洛芬酯聯合保護性機械通氣可使患者的氧合功能、動力學指標得到有效改善，降低對患者肺功能的影響，并有利于患者術后恢復。