門診及住院患者支氣管鏡檢查及治療的訴求及安全性分析

薄麗艷 李聰聰 李鵬程 金發光

近年來，隨著支氣管介入技術的發展和推廣應用，支氣管鏡檢查及治療已成為呼吸內科醫師診斷疾病和解除患者病痛的一柄利器。它不但在氣管異物的診斷及治療中繼續發揮著不可取代的作用，而且越來越多地被應用到各種肺臟疾病的診治中。例如對肺臟小結節和毛玻璃影，采用介入性肺臟病學技術已成為確診的主要臨床診斷方法[1-6]。常規支氣管鏡由于無法探及肺外周的病變，而憑借操作者的臨床經驗盲檢的陽性率低，其對周圍型肺癌的臨床診斷率僅為18%～75%，尤其對于在<2 cm的病灶，診斷率更是波動于11%～42%之間[7]。CT引導下經皮肺穿刺活檢術曾是周圍型肺癌確診的重要手段，診斷率高達76%～97%[8]，但是其并發癥(如氣胸、出血等)的發生率高達30%左右，而且也存在著腫瘤細胞沿穿刺通道播散的風險[8]。電視胸腔鏡或開胸手術則因為創傷大，部分肺功能不全或是老年患者無法耐受。在這些情況下，支氣管鏡下的穿刺活檢等微創診斷技術則顯得尤為重要[9]。超細支氣管鏡加上各種導航設備或技術(超聲支氣管鏡、C型臂、虛擬導航、電磁導航等技術)的應用，使得支氣管鏡下活檢術的診斷率大幅提升，并且憑借其較高的安全性在很大程度上取代了并發癥發生率極高的經皮肺穿刺活檢術，大幅降低了必須經開胸肺活檢才能獲得診斷的患者的比例[10-13]。支氣管鏡介入技術不但在肺臟疾病的診斷方面發揮著巨大的作用，其在氣管、支氣管等部位疾病的治療方面的重要性也逐年提高。中央氣道狹窄是呼吸系統的一個常見病，主要繼發于支氣管結核、氣管插管、氣管切開、手術、異物、良性腫瘤、氣管淀粉樣變、復發性多軟骨炎和氣道壁塌陷等疾病。而且隨著各種搶救技術和呼吸支持治療水平的提高，氣管插管或氣管切開救治危重患者后并發氣管狹窄的比例也逐年增加。既往臨床上多采用外科手術切除和氣道重建治療，但由于開胸手術風險高，創傷性大，經濟負擔重，或患者體質不能耐受手術治療，而且術后吻合口瘢痕形成可導致氣道再次狹窄，已部分被支氣管鏡下介入治療所替代。20世紀以來，介入技術已廣泛應用于中央氣道狹窄治療中，主要包括高壓球囊擴張、氬氣刀、冷凍、激光、支架等，治療后患者癥狀可以得到迅速緩解[14]。

現在越來越多的有肺臟疾病的患者可以在支氣管鏡檢查及治療中獲益，但是患者究竟是需要在門診還是住院接受支氣管鏡檢查和治療一直存在著較大的爭議，醫師既要盡最大的可能保證患者的安全，又要考慮到患者的花費、病房的收容量等情況。本文分別統計了我院門診及住院患者的主訴、接受的支氣管鏡檢查或治療的項目、以及并發癥的種類及發生率等信息，旨在分析門診及住院患者支氣管鏡檢查及治療的訴求及安全性。

資料與方法

一、病例資料

收集了于2017年9月1日至2017年12月1日期間于我院行支氣管鏡檢查和治療的所有患者的相關信息，包括患者的基本資料(性別、年齡、就診方式等)、患者就診的主訴、接受支氣管鏡檢查或治療的原因、支氣管鏡檢查或治療的項目、是否發生并發癥以及程度。

二、數據整理

根據患者所做的支氣管鏡介入處理分為檢查組和治療組，根據患者的來源分為門診組和住院組。分別整理了各組患者的檢查及治療信息，重點分析各組患者接收支氣管鏡檢查各種原因的組成及比例，所做的支氣管鏡介入處理的各種項目及所占比例，發生并發癥患者的比例。

三、統計學方法

結 果

一、患者的基本信息

收集了2017年9月1日至2017年12月1日期間于我科進行氣管鏡檢查或治療的1557名患者的病情和治療信息，年齡為(53.84±16.44)歲，其中男性947例，女性610例。具體情況如下所示：住院患者899(57.7%)例，門診患者658(42.3%)例；接受支氣管鏡檢查的為1 391名，占比89.3%，接受支氣管鏡下治療的為166名，占比10.7%；而采用全身麻醉的占比為16.0%(249/1 557)。

二、患者的主訴及接受支氣管鏡檢查或治療原因

通過分析入組患者的主訴，了解到患者接受支氣管鏡檢查或治療的主要原因及其所占的比例。在444例確診的患者中占比最多的疾病為肺結核需要隨診或是復查者，人數為160例。因肺部塊影懷疑是肺部腫瘤的病例為144例，而肺癌患者復查的人數為123例。除此之外還有少數中心氣道狹窄(12例)、結石(1例)和氣管內異物(4例)的患者。

在剩余的1 113例患者中，最常見的癥狀或體征為咳嗽，占比為53.7%(598/1 113)，接下來分別為氣短(28.4%，316/1 113)、咳痰(27.7%，308/1 113)、痰中帶血(19.6%，218/1 113)、發熱(13.1%，146/1 113)、胸悶(7.9%，88/1 113)、胸痛(7.6%，85/1 113)、氣喘(3.5%，39/1 113)、聲音嘶啞(1.3%，14/1 113)、呼吸困難(0.7%，8/1 113)以及其它癥狀(14.1%，157/1 113)。

三、患者接受支氣管鏡檢查或治療項目構成分析

在支氣管鏡檢查的1 391例患者中，接受支氣管鏡下肺組織活檢的患者總共696例，占比50.0%，總共活檢組織2746塊，每位患者活檢組織(5.04±1.41)塊；接受保護性毛刷刷檢的患者總共103例，占比為7.4%；接受超聲內鏡引導下的經支氣管針吸活檢(transbronchial needle aspiration, EBUS-TBNA)的患者32例，占比為2.3%。

在支氣管鏡下治療的166例患者中，接受支氣管鏡下治療220例，其中接受經支氣管鏡下腔內冷凍術的為67例，占比為30.5%；接受經支氣管鏡氬氣刀治療的為64例，占比為29.1%；接受支氣管鏡下球囊擴張的為46例，占比20.9%；接受支氣管鏡下支架置入術的為9例，占比4.1%；接受針型電刀治療術的為9例，占比為4.1%；接受支氣管鏡下套扎術的為6例，占比為2.7%；接受其它支氣管鏡下治療的為19例，占比為8.6%。

四、患者支氣管鏡檢查和治療并發癥的發生率和程度分析

支氣管鏡檢查和治療的并發癥有出血、氣胸、心率失常、缺氧等，其中最為常見的為出血和氣胸。在入組統計的1 557例患者中，發生氣胸21例，主要為支氣管鏡下肺組織活檢后，為17例，占比為81.0%，經過保守治療或是胸腔穿刺抽氣均順利治愈。

入組統計的1 557例患者沒有出現因支氣管鏡檢查治療導致的大出血，除原有的咯血或痰中帶血患者外沒有患者因呼吸道出血接受進一步的介入或手術治療。由于一般出血較少，且多混雜有氣道內分泌物，出血量難以統計，各組在支氣管鏡檢查或治療中所采用的止血方法，見表1。在支氣管鏡檢查治療中接受蛇毒血凝酶止血治療的有501例，而其中由于止血效果不佳，進一步接受靜脈滴注垂體后葉素止血的有119例。

表1 各組患者支氣管鏡檢查或治療中所采用的止血方法

討論

由于支氣管鏡介入檢查及治療在便捷、有效、安全、創傷小、花費少等方面的優勢，使其得到了迅速推廣，成為了診斷以及治療呼吸系統疾病的一項必不可少的手段，并且越來越多的有肺臟疾病的患者可以在支氣管鏡檢查及治療中獲益[8, 15-17]。但是在具體的操作細節上還有許多的爭議，具體什么樣的支氣管鏡檢查或操作可以門診完成，什么操作必須要求患者住院，這些問題一直沒能有明確的標準[18-20]。本文分別統計了我科近3個月來門診及住院患者的主訴、接受的支氣管鏡檢查或治療的項目、以及并發癥的種類及發生率等信息，研究分析了門診及住院患者支氣管鏡檢查及治療的訴求及安全性。

通過分析入組患者的基本信息，得到在接受支氣管鏡檢查治療的患者中以住院患者為主，但是門診患者也占有相當大的比例，說明了對門診患者進行支氣管鏡檢查治療并不存在顯著的安全風險。通過分析患者的主訴及接受支氣管鏡檢查或治療的原因，發現在已確診的患者中，肺結核患者占有大多數，其次為肺癌患者。而在支氣管鏡檢查前未獲得明確診斷的患者中，最常見的癥狀或體征為咳嗽，其次為氣短、咳痰、痰中帶血、發熱等。通過對患者接受支氣管鏡檢查或治療項目構成分析，發現對于支氣管鏡檢查，最為主要的操作為支氣管鏡下肺組織活檢以及保護性毛刷刷檢。而對于支氣管鏡下治療，最為常見的操作為經支氣管鏡下腔內冷凍術和經支氣管鏡氬氣刀治療，占比比較高的還有支氣管鏡下球囊擴張術。在患者支氣管鏡檢查和治療并發癥的發生率和程度分析方面，我們主要研究了止血藥物的應用，發現檢查組的蛇毒血凝酶使用比例高于治療組，而垂體后葉素使用比例檢查組并沒有顯著高于治療組，其原因可能為檢查組所做操作如活檢等所引起的出血量均有限，經簡單的鏡下蛇毒血凝酶止血大部分可以取得良好的效果，并不需要靜脈滴注垂體后葉素。其余各組在止血藥物的應用方面并無顯著差別，提示各組間出血傾向無明顯差別。

通過分析統計我科近3個月來門診及住院患者的主訴、接受的支氣管鏡檢查或治療的項目、以及并發癥的種類及發生率等信息，得出了支氣管鏡檢查治療患者的主要構成及所占比例，并證實了門診及住院患者在接受支氣管鏡檢查及治療的安全性方面并無顯著差異。