腫瘤患者PICC與CVC效果及安全性的系統評價

廖 雨 劉 恩 李春花 劉 璐 左 穎 孫曉容 周澤云

經外周中心靜脈置管(peripherally inserted central catheter，PICC)與中心靜脈置管(central venous catheter，CVC)廣泛應用于臨床各個科室，尤其在肺癌、肝癌、胃癌、乳腺癌等患者中應用非常廣泛[1-2]。臨床上對 PICC 與 CVC在腫瘤患者中的應用效果及安全性的報道較多，但大多數都是回顧性的對照研究，對于PICC與CVC在腫瘤患者中的有效及安全性的評價缺乏一個大樣本、多中心、系統性的評價研究。本文目的是通過收集國內所有已經發表的腫瘤患者PICC與CVC隨機對照研究的文獻進行效果及安全性能的全面系統評價，從而進一步從循證醫學的角度對腫瘤患者PICC和CVC的臨床應用價值進行評價分析，以指導臨床實際的操作應用，現報道如下。

資料與方法

一、 納入與排除標準

1.納入標準：①文獻的納入類型為腫瘤患者的PICC與CVC的隨機對照研究；②研究對象必須滿足腫瘤患者PICC與CVC的標準并且無明顯的禁忌證；③文獻干預措施必須同時包括PICC 和 CVC兩種置管方式；④結局指標是評價PICC及CVC置管成功率、置管留置時間置管后并發癥如靜脈炎、導管相關感染、氣胸、誤入動脈等。

2.排除標準：①文獻的研究類型為單純性腫瘤患者的PICC或是CVC的病例分析及置管后并發癥分析；②文獻的研究類型為單純性腫瘤患者PICC或CVC與其他類型置管方法比較；③文獻的研究是非隨機對照腫瘤患者的PICC與CVC的病例分析。

二、檢索數據庫的選擇及檢索式的制定

本文主要針對國內已發表的有關腫瘤患者PICC和CVC隨機對照研究的文獻進行系統評價，檢索數據庫包括中國知網 (CNKI) 、維普以及萬方等數據庫。檢索截止日期為2018-08-31。檢索中文關鍵詞為腫瘤患者、經外周中心靜脈置管(PICC)、中心靜脈置管(CVC)。

三、文獻的選取和質量評價

根據預先制定的納入標準篩選文獻，由2位研究員操作并獨立閱讀所獲文題和摘要，排除明顯不符合納入標準的文獻后，對符合納入標準的文獻閱讀全文，進一步確定是否符合納入標準，然后進行質量評價及數據提取，并交叉核對納入文獻的結果，如遇分歧通過討論并由第3位研究員決定是否納入。

納入的方法學質量評價根據Cochrane網推薦采用由方法學家、編輯和系統評價員共同制訂的6條質量評價標準[3]進行評價：①隨機分配方法；②分配方案隱藏；③研究對象、治療方案實施者、研究結果測量者采用盲法；④結果數據的完整性；⑤選擇性報告結果；⑥其他偏倚來源。

四、統計學方法

本文依據 Cochrane協作網系統評價手冊提供的研究方法采用MATLAB-R2016軟件進行Meta分析。對二分類資料采用相對危險度(risk ratio,RR)及其95%可信區間(confidence interval,CI)作為效應量進行分析；對連續性資料采用均數差(Mean difference,MD)及其95%可信區間作為效應量進行分析[4]。對所有納入的研究采用χ2檢驗進行異質性分析，P值定為0.10，并用I2判斷異質性大小，各組之間不存在異質性(P>0.10)則采用固定效應模型分析，存在異質性(P≤0.10)則采用隨機效應模型進行分析。

結 果

一、檢索結果

初檢共獲得436篇中文文獻，通過方法學部分所制定的檢索詞及數據庫逐層篩選，最終納入文獻19篇隨機對照研究[5-23]，共計樣本2 242例，其中PICC組1124例，CVC組1 118例。文獻篩選及流程及結果見圖1，納入研究的基本特征及質量評價，見表1、2。

表1 納入PICC及CVC的基本特征

圖1 文獻檢索流程圖

二、Meta分析結果

1. 置管成功率比較： 納入了17項研究[5-9,11-18,20-23]對PICC組與CVC組一次置管成功率進行比較，每篇文獻之間存在異質性(χ2=37.73，P=0.002，I2=57.60%)，采用隨機效應模型進行Meta分析。結果PICC組一次置管成功率顯著高于CVC組[RR=1.16，95%CI(1.03～1.31)，P=0.018]，見圖2。

表2 納入研究的方法學質量評價

圖2 PICC組與CVC組一次置管成功率的Meta分析

2. 兩組置管留置時間比較： 納入了12項研究[6,9,11-17,19-20,22]對PICC組與CVC組置管留置時間進行比較，每篇文獻之間存在異質性(χ2=3 446.69，P<0.01，I2=99.84%)，采用隨機效應模型進行Meta分析。結果PICC組置管留置時間顯著大于CVC組[RR=87.98，95%CI(54.64～121.33)，P<0.01]，見圖3。

圖3 PICC組與CVC組置管留置時間的Meta分析

3. 導管脫落率比較： 納入了13項研究[5,7,9-10,14-19,21-23]對PICC組與CVC組導管脫落率進行比較，每篇文獻之間不存在異質性(χ2=2.22，P=0.999，I2=0.00%)，采用固定效應模型進行Meta分析。結果PICC組導管脫落率顯著低于CVC組[RR=0.21，95%CI(0.12～0.37)，P<0.01]，見圖4。

圖4 PICC組與CVC組導管脫落率的Meta分析

4. 導管阻塞發生率比較： 納入了11項研究[5,7-10,15,18-19,21-23]對PICC組與CVC組導管阻塞發生率進行比較，每篇文獻之間不存在異質性(χ2=8.39，P=0.591，I2=0.00%)，采用固定效應模型進行Meta分析。結果PICC組導管阻塞發生率與CVC組無顯著差異[RR=1.10，95%CI(0.67～1.80)，P=0.645]，見圖5。

圖5 PICC組與CVC組導管阻塞發生率的Meta分析

5. 靜脈炎發生率比較： 納入了14項研究[5,7-9,12,14-17,19-23]對PICC組與CVC組靜脈炎發生率進行比較，每篇文獻之間不存在異質性(χ2=13.76，P=0.391，I2=5.51%)，采用固定效應模型進行Meta分析。結果PICC組靜脈炎發生率顯著高于CVC組[RR=3.53，95%CI(2.15～5.81)，P<0.01]，見圖6。

圖6 PICC組與CVC組靜脈炎發生率的Meta分析

6. 導管相關感染發生率比較： 納入了15項研究[5-10,12,14-19,21-22]對PICC組與CVC組導管相關感染發生率進行比較，每篇文獻之間不存在異質性(χ2=8.01，P=0.889，I2=0.00%)，采用固定效應模型進行Meta分析。結果PICC組導管相關感染發生率顯著低于CVC組[RR=0.23，95%CI(0.15～0.37)，P<0.01]，見圖7。

圖7 PICC組與CVC組導管相關感染發生率的Meta分析

7. 氣胸發生率比較： 納入了8項研究[8-10,12,14,17-18,21]對PICC組與CVC組氣胸發生率進行比較，每篇文獻之間不存在異質性(χ2=0.32，P=1.000，I2=0.00%)，采用固定效應模型進行Meta分析。結果PICC組導管相關感染發生率顯著低于CVC組[RR=0.16，95%CI(0.06～0.46)，P=0.001]，見圖8。

圖8 PICC組與CVC組氣胸發生率的Meta分析

8. 誤入動脈發生率比較： 納入了10項研究[7-9,12,14-15,17-18,21,23]對PICC組與CVC組誤入動脈發生率進行比較，每篇文獻之間不存在異質性(χ2=5.55，P=0.784，I2=0.00%)，采用固定效應模型進行Meta分析。結果PICC組誤入動脈發生率顯著低于CVC組[RR=0.17，95%CI(0.08～0.36)，P<0.01]，見圖9。

圖9 PICC組與CVC組誤入動脈發生率的Meta分析

討論

腫瘤患者PICC與CVC一次置管成功率及置管留置時間較：本文通過系統分析發現腫瘤患者PICC一次置管成功率顯著高于CVC組，成功置管主要原因與護士操作的熟練程度、護士的心理狀態以及穿刺的血管選擇不當密切相關[24-30]，同時患者的血管條件對置管成功也非常關鍵。此外PICC置管留置時間顯著長于CVC組，說明PICC可以滿足腫瘤患者需要長時間置管的需求，尤其是對惡性腫瘤接受化療的患者[31-35]。雖然本文統計結果PICC成功置管率以及置管留置時間均優于CVC組，但因每篇文獻之間存在較大的統計學異質性，因此臨床上要結合具體的情況慎重下結論，對于PICC組一次置管成功率及置管留置時間是否優于CVC組還需進一步進行研究分析。

腫瘤患者PICC與CVC并發癥比較：腫瘤患者PICC在靜脈炎發生率顯著高于CVC組，這可能是由于PICC在患者的外周靜脈中走行的距離較長，同時輸液過程中藥物對患者的血管產生較大的刺激，導致靜脈炎的發生率較高[36-37]。但腫瘤患者采用PICC 在管導管感染、氣胸、氣胸、誤入動脈等并發癥的發生率上均顯著低于CVC組，這可能是由于PICC是經外周靜脈置入中心靜脈，操作視野更為直觀，操作過程對軟組織的損傷更小的原因。而CVC是選擇較深的靜脈，穿刺過程需熟練的掌握解剖結構，因此較容易損傷到周圍器官及血管，從而導致周圍感染、氣胸等并發癥的發生率較高[38]。

綜上所述，PICC在腫瘤患者臨床應用中一次置管成功率、置管留置時間、導管脫落方面顯著優于CVC，而在置管后并發癥中導管相關感染、氣胸、誤入動脈等均顯著低于CVC，僅有靜脈炎的發生率高于CVC。因此，PICC在腫瘤患者臨床應用中的價值值得推廣，但本文納入的研究文獻數量有限，對PICC在腫瘤患者臨床應用中的優勢及價值還需要進一步納入高質量、大樣本、多中心的隨機對照研究加以進一步證實。