慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者病原菌分布特點

高美麗 賽亞飛 金發光 李王平 馮志軍

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)是我國目前常見的一種可以預防和治療的呼吸系統疾病,以持續呼吸道癥狀和氣流受限為特征[1-2]。COPD病程中，持續呼吸道癥狀急速惡化的階段稱為急性加重，即慢性阻塞性肺疾病急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease, AECOPD)。它可導致其肺功能嚴重下降,造成氣流阻塞，是COPD患者再次就診、住院治療和死亡的主要原因。流行病學表明：40歲以上AECOPD患者的患病率達9%，隨著人口老齡化及環境霧霾的影響，其患病率仍在增加[3-4]。AECOPD目前已知的危險因素主要包括吸煙、職業暴露、空氣污染、感染因素及遺傳等，其中感染是AECOPD的主要原因，主要是細菌感染[5-6]。因此，明確病原菌，針對性抗感染治療是目前臨床研究的重中之重。本文對唐都醫院呼吸與危重癥醫學科AECOPD住院患者的病原菌特點進行分析，旨在了解AECOPD患者病原菌分布及動態變化,對指導臨床經驗性、合理性、安全性、規范性應用抗菌藥物提供參考依據。

資料與方法

一、臨床資料

收集唐都醫院呼吸與危重癥醫學科2014年1月至2017年10月普通病房的435例AECOPD患者的臨床資料，其中男327例，女108例，平均年齡(65.14±9.76)歲，COPD病程(8.72±5.24)年，平均住院(7.43±2.79)d。診斷及入選標準依據2017年COPD全球策略(GOLD2017)及《慢性阻塞性肺疾病診治指南》(2013年修訂版)有長期慢性咳嗽、咳痰、呼吸困難的病史，肺功能檢查出現持續氣流受阻，本次住院呼吸系統癥狀惡化加重并行病原菌檢查[7-8]。

二、研究方法

1. 標本采集： 對所有患者住院期間留取的2個痰標本，均進行痰涂片和痰培養。286例患者普通自然正確留痰，患者晨起用清水漱口2～3次后，用力深咳第1口痰棄去，留第2口痰于無菌痰杯中，并于2 h內送檢。149例患者進行支氣管鏡下吸取分泌物或灌洗液。應用日本OlympusBF260 纖維支氣管鏡，術前常規簽署診療同意書，向患者解釋纖維支氣管鏡吸取分泌物的目的及過程，取得患者配合。送檢的痰標本先痰涂片篩檢如每低倍視野白細胞>25個而鱗狀上皮細胞<10個或鱗狀上皮細胞：白細胞<1︰2.5為合格痰標本，可進行細菌培養。

2. 細菌菌株鑒定： 將合格標本按照我院實驗室操作流程和規范培養2 d以上的優勢菌視為病原菌，儀器采用Microscan WalkAway-40微生物全自動分析系統鑒定。

三、統計學方法

所有數據采用SPSS 22.0軟件包進行處理，計數資料以百分比(%)表示，使用χ2檢驗進行組間比較，P<0.01表示差異有統計學意義。

結 果

一、病原菌分布

本組435例患者均送檢2個痰樣本，分別進行痰涂片及痰培養，只要檢出病原體，即記錄1次菌株數。870份痰樣本中，合格痰標本452份，占51.95%。共檢出病原菌309株，陽性率為68.36%，G+60株，金黃色葡萄球菌24株、肺炎鏈球菌17株、溶血鏈球菌10株；G-193株，銅綠假單胞菌56株、鮑曼/溶血不動桿菌36株、肺炎克雷伯27株；真菌56株，其中曲霉27株、白色念珠菌25株、熱帶念珠菌4株，見表1、表2。

表1 275例患者病原菌分布及構成比

表2 452份痰樣本分離出309株病原菌分布及構成比

二、不同方法留取分泌物檢出病原菌比較

149例患者行支氣管鏡檢查并鏡下取痰或灌洗液進行培養，124例患者(83.22%)檢出病原菌，286例患者行非侵入法(自然咳痰)檢出病原菌陽性者151例(52.80%)，兩種方法比較侵入法檢出病原菌顯著高于非侵入法，差異有統計學意義(χ2=38.99，P=0.00)。而兩種方法檢出病原菌分布無統計學差異(P>0.01)，見表3。

表3 兩種不同方法檢測病原菌分布情況(株)

注：“a”表示應用校正公式的結果；各組之間病原菌比較P>0.01，差別無統計學意義

討論

本結果中63.22%的患者檢出病原菌，顯著高于國內平均水平37.4%[9]。309株病原菌中，革蘭陰性菌位居首位，約193株(62.46%)，前3位的病原菌分別是銅綠假單胞菌、鮑曼/溶血不動桿菌、肺炎克雷伯菌屬。革蘭陽性菌60株(19.42%)，主要是金黃色葡萄球菌，肺炎鏈球菌，與吳倩[10]、李婷[11]、吳傳湘等[12]的研究結果基本一致,但與王浩等[13]的研究結果相差甚大，其研究結果革蘭陰性菌主要是大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌屬、鮑曼/溶血不動桿菌，革蘭陽性菌主要是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌。分析其原因如下：①本組收集病例來源于省級三甲醫院，來院前大多在基層醫院已經應用抗生素，容易導致菌群失調；②由于本文應用纖維電子支氣管鏡下留取分泌物，減少了上呼吸道定植菌污染的可能[14]；③.與醫院檢驗科檢驗水平不同有關。真菌感染56例(18.13%)，主要是曲霉、白色假絲酵母菌感染，與徐靈彬等[15]的結果主要是念珠菌感染不相一致，可能與定植菌及患者口腔黏膜白斑，胸部影像學表現及經驗性提早使用抗真菌藥物有關。本文只統計痰培養結果，未對血培養、非典型病原體及病毒血清IgM統計，但根據報道AECOPD患者病毒、非典型病原體感染分別占39.4%、10%[16-17]。因此，臨床上仍不能忽略血標本及非典型病原體、病毒的感染。

混合感染情況比較常見，本組共有34例，占感染患者的12.36%。最常見的混合感染類型為革蘭陰性桿菌合并真菌感染，占混合感染的38.71%；其次為兩種革蘭陰性桿菌感染，占混合感染的32.26%。王雅敏等[18]的研究報告混合感染占28.3%，主要是細菌合并病毒感染。這與本文結果主要是革蘭陰性桿菌合并真菌感染不同，可能與本文未分析病毒及非典型病原體、標本類型、患者來源不同等有關。由于本文的對象是住院AECOPD患者，病情較重，呼吸道黏膜屏障破壞、自身免疫力下降及院外應用抗生素等，因此對這類患者的混合感染不容小覷[19]。

隨著技術的發展，電子支氣管鏡的應用越來越廣，最基本的應用于吸痰和灌洗技術，可于床旁進行，操作方便，能避免因常規吸痰或自然咳痰等上呼吸道污染標本的可能，提高標本合格率[20-23]。本文支氣管鏡下留取分泌物的患者病原菌檢出率為83.22%，與Scala等[24]的報道相一致。普通法留取分泌物患者病原菌檢出率為52.80%，支氣管鏡下留取分泌物顯著高于自然深部咳痰，差別有統計學意義(P<0.01)。這在肺部感染、支氣管擴張、肺膿腫患者中得到普遍證實，可以廣泛用于不能自動排痰的患者早期進行病原學檢查，同時又可對咳嗽無力、排痰能力下降的患者進行相應吸痰治療，降低再次感染的風險[25-29]。支氣管鏡下留取分泌物可在直視下觀察氣管-支氣管黏膜有無病變，吸出深部痰液，避免常規吸痰的盲目性及低效性，使檢出率顯著提高[30]。本文分離檢出的病原菌譜均屬于AECOPD合并感染典型的致病菌，兩組病原菌的分布相似，差異無統計學意義。由于通過支氣管鏡留取分泌物的檢查價格低廉，檢出陽性率高，而且支氣管鏡操作亦可在門診進行，因此，在患者可耐受支氣管鏡檢查的前提下，推薦早期行支氣管鏡檢查留取分泌物行病原菌檢查[31]。

綜上所述，由于本文未對血標本進行統計，即未記錄血培養細菌、真菌、血清非典型病原體抗體、病毒抗體，使AECOPD患者病原菌感染記錄不夠全面，但就統計結果顯示出我院近年來AECOPD患者感染病原菌以革蘭氏陰性菌為主，其次是革蘭氏陽性菌、真菌感染。同時，混合感染不容小覷，當應用敏感抗生素療效欠佳，應考慮混合感染的可能，并及時調整治療方案。此外，本文應用支氣管鏡下留取分泌物顯著提高了病原菌培養陽性率，考慮到支氣管鏡檢查的安全性及有效性，臨床中應積極指導患者早期行支氣管鏡檢查灌洗留痰。