ANCA、IL-1、IL-6、TNF-α四項檢測診斷類風濕性關節炎的研究進展

舒碧瑩 綜述，蔣麒俊，蔡 楓審校

(上海中醫藥大學附屬市中醫醫院檢驗科,上海 200071)

隨著抗中性粒細胞胞漿抗體(ANCA)檢測技術和臨床實踐的發展，不斷有研究發現類風濕性關節炎與ANCA、白細胞介素(IL)-1、IL-6、腫瘤壞死因子(TNF)-α都存在關聯。在類風濕性關節炎治療上，中西醫結合治療對穩定疾病效果更佳，穩定疾病后復查ANCA、IL-1、IL-6、TNF-α，發現ANCA陽性率及炎癥因子TNF-α、IL-1、IL-6下降。臨床研究發現，類風濕性關節炎ANCA陽性患者以核周型(p-ANCA)為主要表現形式，除此之外還包括乳鐵蛋白(LF)、人類白細胞彈力蛋白酶(HLE)等其他非典型表現形式，ANCA陽性在類風濕性關節炎伴血管炎中發揮重要作用，而炎癥因子IL-1、IL-6、TNF-α升高在類風濕性關節炎滑膜炎性反應過程中具有重要作用。目前關于ANCA、IL-1、IL-6、TNF-α與類風濕性關節炎關系的研究較少，在類風濕性關節炎中非典型ANCA的研究國內未見報道，在類風濕性關節炎診治上，實驗室指標與臨床中西醫治療緊密結合。因此，探討ANCA、IL-1、IL-6、TNF-α和類風濕性關節炎的關系，為類風濕性關節炎的臨床早期診斷、病情監測、療效觀察及預后判斷提供有效的實驗室依據，對中西醫結合治療類風濕性關節炎在疾病的控制和穩定方面具有重要意義。以下就ANCA、IL-1、IL-6、TNF-α四項檢測對診治類風濕性關節炎的研究進展進行論述。

1 類風濕性關節炎與ANCA和炎癥因子IL-1、IL-6、TNF-α的關系

1.1類風濕性關節炎與ANCA

1.1.1類風濕性關節炎與典型ANCA 目前，我國類風濕性關節炎的患病率約為0.32%～0.36%，而ANCA在類風濕性關節炎患者中被檢測出陽性率的結果為16%～52%[1-2]。ANCA[3]是以中性粒細胞胞漿成分和單核細胞胞漿成分為靶抗原的自身抗體。使用間接免疫熒光技術(IIF)檢測ANCA，熒光染色陽性分為胞漿型(c-ANCA)和核周型(p-ANCA)。其中p-ANCA見于95%ANCA陽性的類風濕性關節炎患者，p-ANCA靶抗原主要為髓過氧化物酶(MPO)，是典型ANCA靶抗原。MPO被證明是組織損傷的局部介質，以及參與各種炎癥性疾病的炎性反應，其中包括類風濕性關節炎[4-5]。另有研究提示ANCA可作為類風濕性關節炎的實驗室診斷指標用于臨床，因其參與了類風濕性關節炎血管病變的發病機制，MPO本身具有致病性[6-8]，在疾病的發生中具有重要的作用。姚重華等[9]研究發現類風濕性關節炎患者的ANCA陽性率在病例對照組高于健康對照組具有顯著差異性，MPO-ANCA陽性與微型多血管炎和變應性肉芽腫性血管炎這兩種疾病密切相關，表明ANCA參與了類風濕性關節炎血管病變的發病機制，可作為診斷類風濕性關節炎的實驗室指標。

1.1.2非典型ANCA與類風濕性關節炎 針對自身免疫性疾病患者進行間接免疫熒光檢測ANCA時，常常由于血清高濃度的均質型抗核抗體的存在，很大程度上干擾ANCA的熒光特征，導致出現p-ANCA熒光特征不典型的現象，進一步用酶聯免疫吸附法進行ANCA靶抗原分析發現，除了MPO之外，還可檢出其他的ANCA靶抗原如乳鐵蛋白(LF)、人類白細胞彈力蛋白酶(HLE)等。早期類風濕性關節炎患者最常見的靶抗原為HLE，而長病程的類風濕性關節炎患者檢出的靶抗原則以乳鐵蛋白為主。研究發現[10-11]LF等在固有免疫和獲得性免疫中可發揮抗炎的作用，提示該特異性的ANCA靶抗原可能與類風濕性關節炎炎癥過程相關。

總的來說，ANCA陽性可作為類風濕性關節炎的實驗室診斷指標，提示類風濕性關節炎已出現血管病變或處于活動期；類風濕性關節炎出現血管炎或處于活動期可見ANCA陽性。

1.2類風濕性關節炎與炎癥因子IL-1、IL-6、TNF-α 除ANCA外，在類風濕性關節炎患者實驗室診斷指標中，炎癥因子IL-1、IL-6異常已得到公認，由炎性細胞因子介入導致的炎性反應在類風濕性關節炎過程中具有重要作用。唐杰等[12]研究表明IL-1在類風濕性關節炎的發生發展中表現異常活躍，是機體的重要致炎因子，類風濕性關節炎發生后，IL-1中的IL-1β分泌增加，造成IL-1Ra和IL-1失衡，基質金屬蛋白酶-3mRNA(MMP-3mRNA)和MMP-1呈高表達。IL-1β在類風濕性關節炎發病機制中是處于中心地位的促炎癥因子，主要由滑膜巨噬細胞產生，在類風濕性關節炎中其水平與疾病的活動相關。IL-6是B細胞分化因子，可誘導破骨細胞分化，加快類風濕性關節炎患者軟骨破壞，與類風濕性關節炎的發病密不可分。有研究表明IL-6與類風濕性關節炎活動程度相關，在類風濕性關節炎患者的關節液和血清中檢測陽性率高，且IL-6在類風濕性關節炎中有增強IL-1的效應的作用[13-16]。此外，VINAY等[17]提到IL-6還能增強TNF-α的效應,被認為是TNF-α某些生物效應的放大因子。TNF-α屬腫瘤壞死因子，在類風濕性關節炎的發病中居于核心位置，是一種促炎性細胞因子，主要由滑膜巨噬細胞產生，可加重中性粒細胞炎性反應,是類風濕性關節炎滑膜炎產生和持續的關鍵因子，在類風濕性關節炎的局部滑膜炎癥、血管翳的生成和組織損傷中都發揮著重要作用[15-16]。

1.3在類風濕性關節炎中ANCA與炎癥因子IL-1、IL-6、TNF-α的關系 類風濕性關節炎是一種慢性自身免疫性疾病，導致關節內滑膜組織炎癥和破壞。有研究表明一些分子導致免疫途徑的激活，包括自身抗體和炎癥細胞因子[18]。這些途徑可以合作創造促炎癥環境，導致組織破壞。

TNF-α是一種細胞因子，在炎性反應中是至關重要的。阻斷TNF-α已被證明對人類自身免疫疾病是有效的，包括類風濕性關節炎。在ANCA相關性血管炎(AAV)中，TNF-α可以增加血管炎自身抗原包括蛋白酶3(PR3)和MPO的白細胞包膜表達，從而啟動細胞對ANCA的影響。這提示ANCA與TNF-α也可能相互作用于類風濕性關節炎血管炎患者。研究表明[19]，ANCA誘導活性氧類的產生在下調炎癥通過抑制依賴性炎癥體caspase-1的活化和隨后IL-1β的產生扮演了重要的角色，而IL-1參與類風濕性關節炎的發生與發展，說明IL-1與ANCA共同作用于類風濕性關節炎。

1.4中醫痹病與ANCA、炎癥因子IL-1、IL-6、TNF-α 類風濕性關節炎在中醫屬于痹病范疇，痹病的病因病機總的來說有兩個方面：正氣不足和外邪入侵。正氣不足是痹病的內在因素，外邪入侵是重要的致病因素之一，包括風寒濕熱痰瘀毒[9]。風、寒、濕、熱之邪往往相互為虐，方能成病。風為陽邪開發腠理，又具穿透之力，寒借此力內犯，風又借寒凝之積，使邪附病位，而成傷人致病之基。濕邪借風邪的疏泄之力，寒邪的收引之能，而入侵筋骨肌肉，風寒又借濕邪之性，粘著、膠固于肢體而不去。風、熱均為陽邪，風勝則化熱，熱勝則生風，狼狽相因，開泄腠理而讓濕人，又因濕而膠固不解。濕熱久易化生為痰瘀毒，使類風濕性關節炎成邪大實、正大虛之病。《素問·痹論》：“痹或痛或不痛，或不仁，或寒或熱，或燥或濕。其熱者，陽氣多，陰氣少，痹氣勝陽遭陰，故為痹熱。”《素問·四時刺逆從論》：“厥陰有余病陰痹，不足病生熱痹。”王冰注：“陰不足則陽有余，故為熱痹。”此都表明，類風濕性關節炎為邪實病證。在類風濕性關節炎的發病機制中，正虛是內在因素，而起重要作用的外來邪氣反復侵襲壓制機體正氣而侵襲肢體關節肌肉，使經脈閉阻不通，氣血津液運行不暢愈甚，導致痹病成為反復發作的慢性疾病[20]。

所以，中醫在對痹病的治療上，治療方法歸納為祛邪扶正，祛邪包括清熱除濕、解毒通絡等，扶正即滋補肝腎。部分研究表明，ANCA陽性和炎癥因子IL-1、IL-6、TNF-α升高與免疫功能亢進相對應，這與中醫痹病之風濕熱痹病理機制基本吻合，是濕熱入侵機體導致邪實的現代實驗室表現。中醫治療類風濕性關節炎過程中，發現運用清熱除濕法在緩解病情同時，ANCA陽性率也在逐漸降低，有研究表明使用自擬通脈祛風湯辨證用藥，療效顯著，對ANCA陽性率下降效果明顯，方中黃芩、茅根、蟬蛻等有清熱除濕功效[21]。在對IL-1、TNF-α的治療上，范利峰等[22]研究顯示治療中醫辨證為痹病濕熱型活動期類風濕性關節炎患者，治療組使用MTX的基礎上聯合99Tcm-MDP及四妙勇安湯，對比對照組單獨使用MTX，結果顯示治療組IL-1和TNF-α的改善明顯好于對照組。四妙勇安湯具有清熱除濕解毒、活血通絡的功效，由玄參、金銀花、當歸、甘草組成，現代藥理研究表明，它降低IL-1、TNF-α的作用機理可能包括：通過調節炎性反應，發揮抗炎效果；通過調節免疫，降低體液免疫，使機體清除免疫復合物的能力增強，免疫炎癥的持續發展得以緩解。此研究結果為中西醫結合治療類風濕性關節炎對IL-1、TNF-α的影響提供了一定的理論基礎，同時也表明IL-1、TNF-α可能是中西醫結合治療類風濕性關節炎的作用靶點之一。

2 中西醫結合治療類風濕性關節炎對ANCA陽性率和炎癥因子IL-1、IL-6、TNF-α水平影響的觀察

2.1中西醫結合治療對炎癥因子IL-1、IL-6、TNF-α水平影響的觀察 目前，西醫對類風濕性關節炎的治療[23-25]，仍將改善病情抗風濕藥(DMARDs)單藥(以甲氨蝶呤為首選)，或聯合治療[26-28]列為一線方案。DMARS作用于免疫系統而發揮抗風濕作用。此外，也有研究證明DMARS治療類風濕性關節炎的機制是通過刺激腺苷釋放抑制關節炎癥發病過程中中性粒細胞、單核細胞等的炎癥作用[29-31]。但是DMARS等西藥治療類風濕性關節炎對患者機體具有一定的副作用且個體化治療不明顯[32]，并且病情易反復，ANCA陽性及炎癥因子IL-1、IL-6、TNF-α偏高易反復。對于未來，更具差異化的個體治療顯得更為重要。中醫治療痹證歷史悠久、療效確切、應用廣泛，加上歷代醫家不斷創新、中醫的辨證論治，使中醫治療類風濕性關節炎有著十分廣闊的前景。中醫在減輕西藥副作用，穩定類風濕性關節炎癥情同時，更大范圍使檢驗指標趨于穩定，對彌補西藥的不足起了重要作用。此外，中醫以辯證為主，西醫以辨病為主，將辨病與辯證相結合可針對性的治療類風濕性關節炎患者，在緩解病情時使ANCA轉陰及炎癥因子IL-1、IL-6、TNF-α降到正常范圍的比率更高。所以，研究中西醫結合治療類風濕性關節炎對ANCA陽性率和炎癥因子水平的影響具有重要意義。

朱宇芳等[33]研究顯示：西醫治療上結合中醫三烏芍蝎湯對比單純使用西醫治療類風濕性關節炎，結果顯示觀察組血清炎癥因子IL-1β和TNF-α陽性率較治療前明顯降低，有效率明顯高于對照組。三烏芍蝎湯由白芍、烏梢蛇、制川烏、制烏草、全蝎等組成，其中制川烏、烏梢蛇祛風除濕，制烏草、全蝎清熱解毒，體現了除濕清熱解毒之法。劉德芳等[34]研究顯示，在MTX的基礎上用重劑苦寒燥濕藥配方三黃一龍湯治療類風濕性關節炎濕熱痹阻患者，比單純使用MTX，在一個療程后，IL-1、IL-6的表達水平較對照組同期明顯降低。三黃一龍湯以黃芩、黃連、黃柏為主，黃芩瀉上焦濕火、黃連瀉中焦濕火、黃柏瀉下焦濕火，配伍地龍清熱利水。另有研究發現MTX聯合青藤堿(SN)，對降低外周血淋巴細胞中IL-1、TNF-α的水平，比單純使用MTX有效率更高[35]。SN是由防己科植物青風藤及毛青藤的藤莖中提取的生物堿單體，具有抗炎、免疫抑制、抗風濕等藥理作用。總之，中西醫結合治療類風濕性關節炎，在抗炎癥細胞因子上發揮著協同作用，比單純的西醫治療類風濕性關節炎對炎癥因子IL-1、IL-6、TNF-α的影響更顯著。見表1。

2.2中西醫結合治療類風濕性關節炎對ANCA陽性率影響的觀察 目前，中西醫結合治療類風濕性關節炎對ANCA的影響研究較少。但類風濕性關節炎有關節外表現，如血管炎。類風濕關節炎大多數血管病變沒有癥狀，動脈炎絕大多數是潛在的，因其無臨床癥狀，常在診治過程中被忽視，導致病情被發現時，患者已出現影響生活質量的臨床表現。由于ANCA參與了類風濕性關節炎血管病變的發病機制，在疾病診斷上，ANCA可作為篩查血管內皮損傷的實驗室指標，預防類風濕性關節炎關節外表現血管炎的臨床癥狀出現。因此中西醫結合治療ANCA相關性小血管炎(AASV)為研究中西醫結合治療類風濕性關節炎對ANCA影響帶來一定的啟示。有研究表明，近10年來對AASV的治療取得了巨大的進展，單純西藥治療可有效降低ANCA指標，但有一個問題國內外學者尚未解決，即AASV的高復發率。李艷等[21]對符合條件的使用環磷酰胺(CTX)和激素治療后好轉的AASV患者進行臨床跟蹤，發現在13個月時檢驗ANCA指標復發率約為34%。再次使用CTX和激素雖仍有效,但病情反復使藥物累積劑量增加帶來了相關并發癥、副作用和病死率的升高。李艷等[21]為了穩定的降低ANCA檢驗指標，使其更長時期趨于穩定，以及克服免疫抑制劑及細胞毒藥物的毒副作用，在控制病情的基礎上辨證應用中藥方自擬通脈祛風湯加減，方中基礎中藥包括黃芩、浮萍、蟬蛻、茅根、兩頭尖、柴胡、葛根等，隨證加減治療3月，隨訪1年，取得了良好的效果。ANCA指標復發率僅為15.8%，明顯低于李艷等[21]報道的34%的復發率。初潔秋等[36]研究顯示通脈祛風湯中柴胡對細胞免疫和體液免疫等具有良好的調節作用，黃芩對抑制自身抗體、調節細胞因子和免疫等具有良好的作用，從而保護血管內皮細胞，抑制類風濕性關節炎的自身免疫和炎性反應。因此，中西藥結合治療類風濕性關節炎對ANCA陽性率的影響有待研究。見表1。

表1 中西醫結合治療對實驗室指標的影響

3 討 論

類風濕性關節炎屬于反復發作的慢性疾病，西醫擁有比較規范的診療方案，可緩解類風濕性關節炎病情使ANCA轉陰及炎癥因子IL-1、IL-6、TNF-α在較短時間內趨于正常水平，但由于其強于治標弱于治本的特點，使得類風濕性關節炎反復發作，出現ANCA、IL-1、IL-6、TNF-α隨疾病的反復而間歇性出現異常。中醫療效緩慢但其具有持久穩定性，使中西醫聯合治療類風濕性關節炎穩定病情，ANCA轉陰及降低IL-1、IL-6、TNF-α更為迫切。西醫辨病治療，結合中醫個體治法，不但可以最大程度發揮兩者優勢又可以協同增效，讓更多類風濕性關節炎患者的ANCA、IL-1、IL-6、TNF-α長期穩定地處于正常水平。因此，研究ANCA、IL-1、IL-6、TNF-α對診斷類風濕性關節炎的進展和中西醫結合治療類風濕性關節炎對ANCA、IL-1、IL-6、TNF-α影響，將會成為一個新的研究熱點。

但是，目前尚存在一些問題，需研究者予以突破，包括缺少ANCA與炎癥因子IL-1、IL-6、TNF-α三者結合與類風濕性關節炎關系的研究；藥物治療相關的作用靶點；類風濕性關節炎病例研究樣本量少，單從小樣本數據說明中西醫結合治療類風濕性關節炎單獨對ANCA陽性率及炎癥因子IL-1、IL-6、TNF-α的影響；以及中西藥結合治療類風濕性關節炎在中西醫結合指導思想下對穩定病情影響ANCA陽性率和炎癥因子IL-1、IL-6、TNF-α水平作用機制的研究。因而，對擴大研究樣本數據，尋找ANCA、IL-1、IL-6、TNF-α可能存在的內在聯系，及中西醫結合治療類風濕性關節炎對ANCA、IL-1、IL-6、TNF-α的作用機制和具體靶點等問題的解決，將對ANCA、IL-1、IL-6、TNF-α診斷類風濕性關節炎研究提供更完善的理論基礎。