子宮動脈栓塞術治療子宮腺肌病的效果觀察

朱曉玉 姚麗艷 張清華 付曉雯

子宮腺肌病(adenomyosis，AM)是一種良性疾病，子宮內膜腺體或者間質向子宮肌層浸潤是其主要致病因素[1]。流行病學報道通過統計臨床上因各種原因行子宮切除術的標本，得出子宮腺肌病約占婦科疾病的8.8%～31.0%。子宮腺肌病是受月經周期激素水平影響而出現痛經、性交痛，異位子宮內膜異位致子宮肌層增厚，宮腔面積增大，致月經量增多及經期延長，以致貧血等。子宮腺肌病常規治療是藥物治療和手術治療，還有子宮內膜切除術，藥物治療療程長，而且病情容易反復，手術治療方法多為切除子宮，對廣大有要求生育的女性來說，切除子宮是無法接受的，近年來有研究表明子宮切除術后還可致患者內分泌失調，更年期綜合征提前或心腦血管疾病風險增加，降低患者的生活質量。近年來，介入治療學在婦科疾病中的應用不斷擴大，應用子宮動脈栓塞術治療子宮腺肌病是一種新的治療方法。

材料與方法

1.一般資料:本研究共納入筆者醫院2014～2016年收治的子宮腺肌病合并子宮腺肌瘤的患者55例，患者年齡27～45歲，均未絕經，患者臨床癥狀主要表現為月經過多、貧血、痛經和不孕。所有患者均術前行陰道彩超或盆腔MRI檢查。納入標準：①具有進行性加重的痛經伴月經量增多的典型臨床表現，伴有或者不伴有月經經期延長及經量增多所致的貧血；②B超檢查提示子宮體積均勻性增大，子宮前后壁厚薄不一，往往是后壁厚于前壁，或者盆腔MRI提示子宮內膜扭曲，子宮肌層內可見強回聲信號，大小不等；③排除婦科惡性病變患者，不規則陰道流血者行宮腔鏡檢查+分段診刮術排除子宮內膜惡性病變，近期未服用藥物治療患者；④排除血液系統疾病和子宮頸病變患者；⑤術前填寫知情同意書，經患者知情同意。

2.治療方法：(1)術前準備：患者月經干凈后3～ 7天準備手術。術前完善相關檢查：①肝臟、腎臟功能、血常規、凝血系列、FSH、LH、E2及CA125水平檢測；②陰道彩超檢查記錄子宮體積及病灶體積；③宮頸液基細胞學檢查排除宮頸惡性病變，伴有異常陰道流血者必要時行宮腔鏡檢查排除子宮內膜惡性病變。(2)采用Seldinger 技術，患者取平臥位，常規消毒鋪巾后，在局部麻醉下行右側股動脈穿刺，待穿刺成功后，使用5F yashiro導管插管至腹主動脈分叉部，明確兩側髂內動脈及子宮動脈的位置，并決定雙側子宮動脈藥物及栓塞劑量，給予500～700μm微球顆粒[麥瑞通醫療器械(北京)有限公司，規格：S610GH 500～700μm]及明膠海綿(廣州市快康醫療器械有限公司，型號與規格：MHC-3型體積 6.0cm×2.0cm×0.5cm)行子宮動脈栓塞術，術中盡量避開子宮動脈卵巢分支，再次造影確認子宮動脈完全阻塞后，拔管壓迫止血。(3)觀察指標及療效判斷標準:術后24個月隨訪,觀察患者月經量、月經周期、經期痛經程度、子宮體積、病灶體積、血紅蛋白、FSH、LH、E2及CA125等，血清CA125采用放射免疫法測定。(4)術后處理：所有患者術后穿刺處加壓包扎，右下肢絕對制動24h，留置導尿24h。期間觀察患者體溫變化情況，觀察右側足背動脈搏動觸情況、下肢皮膚顏色、溫度及觸覺改變，觀察穿刺點是否出現滲血、血腫，觀察患者有無下腹痛及陰道排液情況，根據患者下腹疼痛情況酌情給予對癥處理。(5)所有患者UAE術前、術后均未使用藥物輔助治療。

結 果

1.手術情況：本組患者均行子宮動脈栓塞術，技術成功率為100%，所有患者均未發生不良反應及嚴重并發癥。

2.術后情況：(1)疼痛：4例患者無明顯痛感，14例在術后2～10h內出現痛經樣感覺，給予止痛對癥處理，其余患者偶感下腹不適，未給予特殊處理。(2)體溫：術后2天內僅有1例患者體溫超過38.5℃，給予抗炎治療后緩解。(3)陰道流血和排液：術后13例患者出現陰道少量流血，色暗紅，未見明顯組織排出。有27例患者有陰道排液增多，未給予特殊處理。

3.術后隨訪：(1)癥狀改善情況：術后隨訪24個月，無病例出現閉經癥狀，有37例患者在術后3個月痛經癥狀得到緩解，有40例患者術后12個月痛經癥狀得到緩解，術后24個月均無復發或加重，有45例患者在術后3個月月經量減少，術后24個月月經量均無再次增多[月經量變化(%)=術后所使用衛生巾數/術前所使用衛生巾數×100%],貧血程度也得到了改善。(2)子宮體積及病灶變化情況：術后復查婦科彩超均顯示患者子宮體積及病灶體積均逐漸縮小[子宮腺肌瘤的體積計算方法：子宮腺肌瘤體積按公式(4πabc/3)cm3計算，其中a、b、c為子宮腺肌瘤3個徑線的半徑值，由B超或MRI檢查測定]，部分患者子宮體積接近正常，病灶明顯萎縮或者消失，差異有統計學意義(P<0.01,表1)。(3)術后患者未使用任何藥物輔助治療子宮腺肌病和子宮腺肌瘤，隨訪術后24個月患者CA125、FSH、LH、E2水平變化情況：患者CA125水平，較術前明顯下降，與術前比較差異有統計學意義，隨訪患者FSH、LH、E2水平較術前無明顯變化，隨訪過程中無患者出現絕經癥狀，差異無統計學意義，詳見表2。

表1 55例患者UAE治療前、治療后24個月子宮、病灶大小比較

表2 55例患者UAE治療前、治療后24個月相關指標比較

討 論

子宮腺肌病是一種多發生于30～50歲女性的子宮非惡性病變，其病因之一是分娩、人流等宮腔操作導致子宮肌層出現破壞，基底層內膜通過破壞部位進入子宮肌層，致使子宮不均勻增大，臨床流行病學研究其發生率有逐年增高，發病年齡年輕化的趨勢。子宮腺肌病雖然為子宮的良性病變，但它所導致的痛經和不孕仍是臨床治療的難題。子宮腺肌病的治療主要以緩解或者減輕癥狀為目的，控制或減少月經量，恢復正常月經。長期以來，針對子宮腺肌病一直沒有較理想的保守治療方法，藥物治療和子宮內膜切除術對子宮腺肌病雖然有一定的療效，仍有部分患者因藥物不良反應或者治療無效不得不切除子宮。介入治療有著其他方法無法比擬的優點，特別適合于藥物治療失敗或者盆腔粘連嚴重致手術無法進行及有其他疾病不能耐受手術者[2，3]。近年來不少文獻報道UAE可使患者的臨床癥狀得到明顯改善，同時為有生育要求的育齡期女性提供妊娠的機會[4～6]。

子宮動脈栓塞術通過介入的方法栓塞病灶血供，使病灶缺血壞死，栓塞后缺血壞死的內膜因為沒有基底層支持，基本無法恢復；同時患者子宮收縮會壓迫并關閉微小通道,使已壞死的病灶不能重新生長,從而復發的可能性降為最低[7]。同時，栓塞術后由于缺血的原因增生的肌細胞和結締組織也會發生壞死溶解吸收，使肌層病灶縮小乃至消失，子宮體積出現明顯縮小，同時宮腔面積縮小，從而減少月經量，異位病灶壞死后臨床癥狀緩解或消失[8]。正常子宮內膜雖然也在UAE術后出現壞死,但在血管復通或側支循環建立后可由基底層逐漸恢復[9～11]。本研究中55例患者術后隨訪24個月顯示，患者子宮體積、病灶體積均逐漸縮小，差異有統計學意義，同時隨訪患者血紅蛋白水平，與術前比較差異有統計學意義，貧血程度得到了改善，隨訪患者月經量較前較少，痛經癥狀較前改善。

卵巢是女性最重要內分泌器官,如果卵巢功能受損，激素水平發生變化,特別是雌激素水平下降可引起不同程度的精神抑郁癥[12～14]。子宮腺肌癥病灶由單側或雙側子宮動脈供血, 由于子宮動脈卵巢支的解剖特點,術中即使誤栓了卵巢分支,卵巢動脈供血仍可供應改側卵巢[15,16]。也有研究表明,單一的卵巢支栓塞后不足以并不能造成卵巢缺血,且子宮動脈栓塞后性激素水平無明顯變化[17]。對于子宮動脈栓塞治療子宮腺肌病是否會影響卵巢功能，目前說法尚不統一，UAE術后雖然常會出現陰道排液、發熱、疼痛等并發癥，也有研究報道少數患者出現了閉經現象，究其原因大多數患者已接近絕經期，UAE術后可能影響了患者卵巢的血供，使患者的絕經期提前出現閉經[18]。也有研究認為UAE對卵巢功能的影響可能與患者的年齡有關，而UAE對年輕子宮腺肌病患者卵巢功能影響不大。本研究中55例患者均未出現嚴重的并發癥，也無病例出現閉經現象，術前與術后24個月隨訪，FSH、LH及E2水平較術前無明顯變化，差異無統計學意義，表明UAE對卵巢功能無影響或影響甚小。

CA125在臨床從不僅用于子宮腺肌病的輔助診斷，它在監測UAE治療子宮腺肌病的臨床療效方面也有很大價值，本研究患者術后CA125水平較術前明顯下降，其下降最明顯時期與子宮體積及病灶體積縮小最明顯時期相一致，沈丹等[19]的研究同樣證實CA125下降與子宮體積縮小及臨床癥狀緩解密切相關。

綜上所述, UAE 作為一種介入治療手段,有著無法比擬的優點，它具有保留患者子宮、創傷小和住院時間短等優點,且對患者卵巢功能無影響或影響甚小，雖然關于UAE治療子宮腺肌病的遠期療效報道不多，但作為一種安全有效的新型治療手段，可作為臨床決策者為子宮腺肌病患者選擇的治療方案之一。