Ⅱ型和Ⅲ型子宮瘢痕妊娠不同手術方式治療效果的臨床研究

洪 菱 王建軍

子宮瘢痕妊娠(cesarean scar pregamncy，CSP)是指妊娠囊或胚囊著床于既往子宮剖宮產瘢痕處，子宮肌層及纖維瘢痕組織將妊娠囊或胚囊包圍。CSP是一種特殊類型的異位妊娠，其發生率隨著剖宮產率的增弱結構發生變化。目前人們對其臨床表現、診療方法仍缺少統一的認識，誤診時有發生；而CSP病情兇險, 一旦發生誤診或漏診，很可能危及患者的生命安全，因此應當引起患者及醫護人員的高度重視。根據分型可更好地選擇CSP的手術方式，剖宮產術后子宮瘢痕妊娠診治專家共識中提出將CSP分為3種類型[1]：(1)Ⅰ型：孕囊部分著床于子宮前壁下段瘢痕處。孕囊部分或大部分位于宮腔內，少數患者可達宮底。妊娠囊明顯變形、拉長或下端成銳角。孕囊與膀胱間子宮肌層的厚度>3mm；CDFI顯示瘢痕處可見滋養層低阻血流信號。(2)Ⅱ型：孕囊部分著床于子宮前壁下段瘢痕處。孕囊部分或大部分位于宮腔內，少數患者可至宮底。妊娠囊明顯變形、拉長或下端成銳角。孕囊與膀胱間的肌層厚度≤3mm。CFDI顯示瘢痕處可見低阻血流信號。(3)Ⅲ型：是指妊娠囊完全著床于子宮瘢痕處肌層，并向膀胱方向明顯凸現。宮腔及子宮頸管內均空虛。妊娠囊與膀胱之間子宮肌層明顯變薄或缺失，其厚度≤3mm。CDFI 顯示瘢痕處可見滋養層低阻血流信號。對CSP的治療目標是殺死胚胎，排除妊娠物，清除病灶，控制出血量，并保留患者的生育功能。CSP確診后，應根據患者的具體情況，以降低風險為目的地制定個體化治療方案。其具體治療方法可分為藥物治療、子宮動脈栓塞治療、清宮術、手術治療等。本研究通過比較子宮動脈栓塞介入術(uterine artery embolization, UAE)后行宮腔鏡下清宮術、陰式手術局部切除子宮瘢痕處妊娠物以及腹腔鏡下子宮瘢痕處妊娠物切除術+宮腔鏡下探查術3種治療方法的優缺點，前瞻性分析不同治療方法對Ⅱ型和Ⅲ型CSP患者的治療效果，統計患者術中出血量、手術時間、住院時間、住院費用、血HCG恢復時間、月經恢復時間等指標，進行統計分析，比較其優缺點，從而為臨床提供一種更加安全可靠的治療方法。

材料與方法

1.一般資料:納入寧波市婦女兒童醫院2013年1月～2017年12月收治的75例Ⅱ型或Ⅲ型CSP患者，將患者隨機分為3組，A組25例，B組25例，C組25組。其中A組患者接受UAE后行宮腔鏡下清宮術且在B超監測下完成病灶電切術，B組患者接受陰式手術局部切除子宮瘢痕處妊娠物，C組患者接受腹腔鏡下子宮瘢痕處妊娠物切除術+宮腔鏡下探查術。分析比較不同手術方式對于Ⅱ型和Ⅲ型CSP治療效果。入選標準[2]：所有研究對象至少1次子宮下段剖宮產史，均為術后瘢痕妊娠患者。排除標準：MTX禁忌證患者；惡性腫瘤患者；嚴重的心臟、腦、腎臟功能異?；颊?；炎性疾病及其他手術禁忌證；相關藥物過敏；精神系統異?；蛘J知功能障礙患者。CSP的超聲診斷標準：宮腔及宮頸管處未探及妊娠囊；妊娠囊位于子宮峽部、前壁宮頸內口水平，或既往剖宮產瘢痕處；妊娠囊與膀胱之間、子宮下段前壁肌層變薄或連續性中斷；彩色多普勒血流成像在妊娠囊滋養層周邊可探及明顯的環狀血流信號，脈沖多普勒顯示高速(峰值流速>500px/s)、低阻(搏動指數<1)的血流圖，與正常早期妊娠血流圖相似；附件區未探及包塊，直腸子宮陷凹處無游離液(CSP破裂者除外)。本實驗均取得患者知情同意且通過筆者醫院倫理學委員會審核。

2.方法：入院后首先全面了解病史、詳細的體格檢查及婦科檢查，明確子宮位置、體積，同時行B超檢查，查清孕囊著床位置，并予血常規、血型、促凝血時間、血人絨毛膜促性腺液素(HCG)水平，肝、腎功能，子宮雙附件彩超、胸片及心電圖檢查以及抗人類免疫缺陷病毒(HIV)、乙肝病毒、梅毒的快速篩查。明確瘢痕子宮妊娠著床位置后，與患者充分交流并知情選擇，簽字同意后進行分組手術。A組患者接受UAE后行宮腔鏡下清宮術且在B超監測下完成病灶電切術；B組患者接受陰式手術局部切除子宮瘢痕處妊娠物；C組患者接受腹腔鏡下子宮瘢痕處妊娠物切除術+宮腔鏡下探查術，分析比較不同分型及不同治療方法的CSP臨床治療效果。

(1)UAE手術方法：在進行栓塞手術前，先對患者進行碘過敏試驗，然后在局部麻醉下使用Seldinger技術對其進行常規右側股動脈穿刺術置入導管鞘，插入SFYashin導管并進行左側骼內動脈造影。在導管進入患者的子宮動脈后，向其子宮內緩慢注射 20～40mg的甲氨蝶呤(MTX)，然后使用 1～3mm的明膠海綿的微小顆粒進行栓塞；當觀察到患者的血管造影結果顯示其子宮動脈及末梢血管閉塞后，將導管退至其右側骼內動脈造影處，手術結束后，將導管撥出，并進行局部加壓包扎，約10～25min。手術結束后的2天內，對患者的血HCG水平進行復查。

(2)宮腔鏡下清宮術的手術方法：使患者取膀胱截石位，對其外陰、陰道以及宮頸處進行常規的消毒鋪巾，并充分暴露其宮頸至7mm。進行陰道消毒并緩慢置入宮腔鏡后，充分評估患者整個宮腔內肌壁、宮底、宮角、輸卵管開口以及宮頸內口的情況，觀察妊娠組織的大小、與子宮瘢痕的位置關系、子宮瘢痕厚度以及有無粘連或植入等，并在宮腔鏡的直視下進行清宮術。術中應注意動作輕柔、仔細等，若使用吸宮術應采用低壓吸宮，使負壓控制在300mmHg(1mmHg=0.133kPa)為宜；對于部分與子宮壁粘連、分離困難的殘留物，可用宮腔電切術刮除病灶。在手術結束前，采用宮腔鏡觀察患者殘留組織的清除情況及創面的出血情況，手術結束后的2天內，對患者的血HCG 水平進行復查。且在B超監測下完成病灶電切術。

(3)陰式手術局部切除子宮瘢痕處妊娠物的手術方法：手術均在全身麻醉下進行，使患者取膀胱截石位后，進行常規消毒鋪巾，金屬導管導尿，并排空膀胱；然后利用陰道拉鉤充分暴露陰道及宮頸，宮頸鉗夾住宮頸上唇，向下拉以充分暴露陰道前穹窿，在宮頸陰道間隙處予腎上腺素生理鹽水(1∶1000)進行局部浸潤注射，并利用水壓分離膀胱宮頸間隙。在鉗夾處上方的陰道橫溝處上 0.2cm橫行切開，進入膀胱宮頸間隙處，用手指向上方及兩側推開膀胱，充分分離其膀胱宮頸間隙至膀胱腹膜翻折，穿破腹膜后置入陰道拉鉤，大部分患者可見局部子宮漿膜層表面呈紫藍色，確定為瘢痕妊娠病灶處，于病灶處橫向切開子宮剖宮產瘢痕組織，可見暗紅色血塊伴妊娠組織突出，部分患者可見絨毛組織。清除組織物: 以皮鉗鉗夾邊緣，小卵圓鉗伸入切口處清除妊娠組織，再采用吸管清理宮腔，并切除薄弱的剖宮產瘢痕，然后在探針的指引下，以 1-0 可吸收線連續扣鎖縫合切口。充分止血后，推開膀胱創面檢查無活動性出血點后，縫合腹膜。最后以 2-0 可吸收線連續間斷縫合陰道壁。陰道放置碘油紗 3 條，留置尿管導尿。手術結束后的 2天內，對患者的血HCG 水平進行復查。

(4)腹腔鏡下子宮瘢痕處妊娠物切除術+宮腔鏡下探查術：使患者取截石位，對其進行常規消毒后，在其臍部下緣處做一橫行切口，切口約為 1cm，并建立人工氣腹。置入腹腔鏡后，在患者的左右下腹部各做一常規切口，并建立手術器械通道；將原手術瘢痕處的粘連分離后，充分下推膀胱，并向患者的宮體內注射 6～12U的垂體后葉素，當患者的子宮充分收縮后，選擇瘢痕妊娠包塊最突出的部位作為切口，快速清除妊娠組織物，然后在腹腔鏡視野下清除其子宮下段的妊娠組織，同時將切口周圍的瘢痕清除，修整切口邊緣，并縫合子宮下段切口。宮腔鏡下再次探查宮腔內有無妊娠物。手術結束后，要密切觀察患者的陰道出血情況。手術結束后的 2天內，對患者的血HCG 水平進行復查。

3.觀察指標：(1)整體Ⅱ型和Ⅲ型患者治療效果比較：比較Ⅱ型和Ⅲ型患者術中出血量、手術時間、住院時間、住院費用、血HCG恢復時間以及月經恢復時間。(2)亞組治療效果比較：①比較Ⅱ型和Ⅲ型患者UAE后行宮腔鏡下清宮術治療后的出血量、手術時間、住院時間、住院費用、血HCG恢復時間以及月經恢復時間;②比較Ⅱ型和Ⅲ型患者陰式手術局部切除子宮瘢痕處妊娠物治療后的出血量、手術時間、住院時間、住院費用、血HCG恢復時間、月經恢復時間;③比較Ⅱ型和Ⅲ型患者腹腔鏡下子宮瘢痕處妊娠物切除術+宮腔鏡下探查術治療后的出血量、手術時間、住院時間、住院費用、血HCG恢復時間以及月經恢復時間。(3)不同手術方式對Ⅱ型、Ⅲ型治療效果比較：①比較3種手術方式治療Ⅱ型患者的出血量、手術時間、住院時間、住院費用、血HCG恢復時間以及月經恢復時間;②比較3種手術方式治療Ⅲ型患者的出血量、手術時間、住院時間、住院費用、血HCG恢復時間以及月經恢復時間。

結 果

1.Ⅱ型和Ⅲ型CSP患者一般情況比較:Ⅱ型和Ⅲ型CSP患者年齡、妊娠天數比較，差異無統計學意義(P>0.05)。Ⅱ型患者子宮下段厚度顯著高于Ⅲ型患者，差異有統計學意義(P<0.05，表1)。

2.Ⅱ型和Ⅲ型CSP患者不同手術方法治療效果比較:Ⅱ型與Ⅲ型CSP患者比較，Ⅱ型患者平均出血量較少，差異有統計學意義(P<0.05)；Ⅱ型與Ⅲ型患者的平均手術時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)；Ⅱ型患者平均住院時間顯著短于Ⅲ型患者，差異有統計學意義(P<0.05)；Ⅱ型患者平均住院費用、平均血HCG恢復時間、Ⅱ型患者平均月經恢復時間均顯著低于Ⅲ型患者，差異有統計學意義(P<0.05,表2)。

表1 Ⅱ型和Ⅲ型CSP患者臨床資料的比較

表2 不同手術方法治療Ⅱ型和Ⅲ型CSP患者的臨床效果

3.A、B、C 3組CSP患者一般情況比較:3組CSP患者一般情況比較，差異無統計學意義(P>0.05)，Ⅱ型和Ⅲ型計數資料經χ2檢驗差異無統計學意義(P>0.05，表3)。

表3 3組CSP患者臨床資料的比較

4.3組CSP患者不同手術方法治療效果比較:C組患者的平均出血量顯著低于A組和B組，差異有統計學意義(P<0.05)。A組患者平均手術時間顯著低于B組和C組，差異有統計學意義(P<0.05)。A組、B組、C組患者平均住院時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。A組患者平均住院費用顯著高于B組和C組，差異有統計學意義(P<0.05)。C組患者平均血HCG恢復時間顯著低于A組和B組，差異有統計學意義(P<0.05)。C組患者平均月經恢復時間顯著低于A組和B組，差異有統計學意義(P<0.05，表4)。

表4 不同手術方法治療3組CSP患者的臨床效果

5.不同手術方法對Ⅱ型CSP患者治療效果比較:Ⅱ型CSP患者中，C組患者平均出血量顯著低于A組和B組，差異有統計學意義(P<0.05)。A組患者平均手術時間顯著低于B組和C組，差異有統計學意義(P<0.05)。A組患者平均住院時間顯著低于B組和C組，差異有統計學意義(P<0.05)。A組患者平均住院費用顯著高于B組和C組，差異有統計學意義(P<0.05)。C組患者平均血HCG恢復時間顯著高于A組和B組，差異有統計學意義(P<0.05)。C組患者平均月經恢復時間顯著低于A組和B組，差異有統計學意義(P<0.05，表5)。

表5 不同手術方法治療Ⅱ型CSP患者的臨床效果

6.不同手術方法對Ⅲ型CSP患者治療效果比較:Ⅲ型CSP患者中，C組患者平均出血量顯著低于A組和B組，差異有統計學意義(P<0.05)。A組患者平均手術時間顯著低于B組和C組，差異有統計學意義(P<0.05)。A、B、C組患者平均住院時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。A組患者平均住院費用顯著高于B組和C組，差異有統計學意義(P<0.05)。C組患者的平均血HCG恢復時間、平均月經恢復時間顯著低于A組和B組，差異有統計學意義(P<0.05,表6)。

表6 不同手術方法治療Ⅲ型CSP患者的臨床效果

7.并發癥情況比較:A組出現1例切口液化，B組出現1例膀胱損傷,1例需要輸血，C組1例需要輸血，1例切口液化，3組均無中轉開腹情況，3組并發癥發生率比較,差異無統計學意義(P>0.05)。

討 論

近年來，CSP發生率逐年上升，約占剖宮產并發癥的0.45‰，占剖宮產后異位妊娠的4.4%～6.1%，占異位妊娠的1.05%，與正常早孕的比例為1∶1221。研究表明，CSP與既往剖宮產后子宮切口愈合不良有關，剖宮產時消毒不嚴、滯產、胎膜早破等切口潛在感染可能是導致切口愈合不良的主要原因；此外，子宮下段橫切口縫合時上下緣對合不齊、血管縫扎不緊、縫線過多、過密等，均可影響切口愈合，導致局灶性內膜缺失，形成微小裂隙通道，當再次妊娠時胚胎組織種植于該處即發生子宮瘢痕妊娠[3]。據相關報道，CSP是病態附著胎盤的最常見發病原因，如果CSP患者繼續妊娠，很可能引起出血及子宮破裂，嚴重影響育齡期婦女的身心健康，因此，CSP的早期診斷并及時終止妊娠，對降低該病產生的危險至關重要[4]。

Vial等[5]根據瘢痕處受精卵著床的深淺程度，首次將CSP分為內生型(Ⅰ型)和外生型(Ⅱ型)兩種類型。然而，隨著近年來對CSP的不斷認識以及診療經驗的積累，該觀點也呈現出一定的缺點而被質疑：(1)經超聲明確診斷為內生型CSP并給予宮腔鏡或清宮術的治療方法時，臨床上發現有大出血的病例發生，證明分型意義有限，對臨床診療幫助意義不大[6,7]。(2)該分型方法的判斷是基于醫生對超聲特征的主管判斷，存在一定的局限性。例如，Ash等[8]研究認為7～9周之后的孕囊直徑超過子宮下段肌層厚度，孕囊常會向宮腔內生長并占據宮腔空間，因而利用該法區分其分型較為困難。在本研究中，即采用專家共識中的分型方法，Ⅱ型與Ⅲ型CSP患者相比，Ⅲ型患者出血量較多、住院時間、血HCG恢復時間及月經恢復時間較長，差異有統計學意義(P<0.05)；Ⅲ型CSP患者比Ⅱ型患者住院時間稍長，住院費用稍高，差異無統計學意義(P>0.05)。瘢痕子宮妊娠所致疾病大部分為急危重癥，來勢兇險，危及患者生命，所以短時間內快速做出正確的診斷及處理是患者搶救過程中至關重要的。

本研究表明，新型分型對于CSP的診斷、治療及預后評估均具有較高的臨床價值，CSP患者在采取相關治療措施之前，先利用超聲檢查觀察患者孕囊情況，判斷病變部位，了解大體病變所在，根據超聲檢查進行分型的評估，確定分型等級，然后確定采取何種治療措施，并進行預后評估，對于Ⅲ型CSP患者應更為注意關注出血量，血HCG恢復時間及月經恢復時間較長，應引起重視[9]。因此，新型分型方法更適合臨床應用，不易受觀察者主觀因素、操作技術以及患者個體情況的影響；本研究證明此新型分型方法可以用于指導CSP臨床工作，可為臨床診斷、治療CSP工作提供新的研究思路[10]。

目前，對于CSP的治療方法有很多，但仍然缺乏一個統一的治療標準[11]。專家共識中I型CSP患者有繼續妊娠的可能，在妊娠過程中應注意胚囊的發育過程；Ⅱ型CSP患者若予單純MTX藥物治療，治療時間較長，血HCG下降慢，患者恢復較慢，化療不良反應重等表現，因此，一般以MTX聯合手術治療，但目前尚無統一的治療方案[12]。Ⅲ型CSP患者較Ⅱ型病情更為嚴重，處理上更加棘手，治療過程中同樣存在術中出血多，盆腔內包塊消失時間長，下次月經來潮陰道流血淋漓不盡等問題，指南上亦尚無標準的統一治療方法[13]。因此，對于Ⅱ型和Ⅲ型CSP患者，選擇哪種治療方式更適合，尚未定論，需要進一步研究。因開腹行子宮瘢痕妊娠病灶清除術為傳統手術方式，創傷較大，對于生命體征不平穩、腹腔內大出血的患者適用，而對于生命體征平穩的患者目前一般普遍采用其他手術，例如，UAE后行宮腔鏡下清宮術，陰式手術局部切除子宮瘢痕處妊娠物,腹腔鏡下子宮瘢痕處妊娠物+宮腔鏡下探查術[14]。

本研究中，根據不同患者的具體情況選擇不同的手術方式進行治療，均獲得了較好的臨床效果，62例患者未出現感染或并發癥現象，生育能力均成功保留。將3種治療方法分別進行比較，A、B和C組CSP患者比較，C組患者出血量較少、血HCG恢復時間及月經恢復時間均較短、住院費用較低，差異有統計學意義(P<0.05)；A組患者手術時間較短，3組患者住院時間比較差異無統計學意義(P>0.05)。Ⅱ型患者中，C組患者出血量較少、血HCG恢復時間及月經恢復時間均較短、住院費用較低，差異有統計學意義(P<0.05)；A組患者手術時間、住院時間均較短，差異有統計學意義(P<0.05)。Ⅲ型患者中，C組患者出血量較少、血HCG恢復時間及月經恢復時間均較短、住院費用較低，差異有統計學意義(P<0.05)；A組患者手術時間較短，3組患者住院時間比較差異無統計學意義(P>0.05)。

研究結果表明，腹腔鏡下子宮瘢痕處妊娠物切除術+宮腔鏡下探查術與陰式手術局部切除子宮瘢痕處妊娠物及UAE后行宮腔鏡下清宮術的治療方法的治療方法比較，腹腔鏡下子宮瘢痕處妊娠物切除術+宮腔鏡下探查術可顯著提高手術的安全性，使患者的出血量減少，血HCG恢復時間及月經恢復時間較快，該治療方法可大大降低患者行子宮切除的概率，本研究結果亦與相關報道一致[15，16]。

綜上所述，為了廣大育齡女性的身心健康，CSP所致的各種危急重癥需要從源頭預防并進行控制[17]。首先，降低剖宮產率，提高剖宮產患者的子宮縫合技巧，從而使其切口愈合得到最大程度的改善，是降低CSP的一大關鍵[18，19]。其次，對有剖宮產史的患者須加強避孕宣教使其加大避孕措施，從而降低意外妊娠的概率，避免盲目的再次妊娠。第三，對于以上兩點均未成功，仍發生剖宮產瘢痕妊娠的患者，應做到早期診斷，根據不同分型進行個體化處理以達到早期終止，盡早清除的目標。以上是降低CSP以及其各種并發癥的重要措施，只有完善相關的預防工作、并進行及時的診斷與治療，才能從根本上提高廣大育齡期女性的身心健康，并減少圍生期胎兒死亡的發生率。