血漿D-D、Fib及FDP在肺栓塞治療中的意義

樊勝志 徐 浩 張慶橋

肺栓塞(pulmonaryembolism，PE)是由于內源性或外源性因素引起患者呈血流淤滯、血液高凝以及靜脈損傷等所形成的血栓阻塞肺動脈系統，導致患者機體出現功能障礙的一組病理生理綜合征，進一步發生肺出血或壞死(肺梗死)，是一種常見的致死性疾病[1，2]。臨床表現為突然呼吸困難、咯血、劇烈胸痛、暈厥等，因臨床表現多樣，無特異性，易漏診和誤診[3]。美國每年約有60萬人患肺栓塞，但有近20萬人病死[4]。流行病學研究發現，我國的肺栓塞的發生率因認識水平和臨床診斷水平提高，肺栓塞的發生率顯著增高，且其病死率僅次于心肌梗死和腫瘤，嚴重威脅到人群生命[5]。早期發現、及時和合理的臨床治療可降低肺栓塞的病死率[6]。

血漿D-二聚體(D-D)是一種纖維蛋白的特異性降解產物，是一個特異性的纖溶過程標志物，增高提示有微血栓的形成，微血栓形成又可激活下游的一系列機體炎性反應[7]。纖維蛋白原(Fib)是一種由肝臟合成的具有凝血功能的急性時相蛋白質，是機體炎性反應的敏感指標，在凝血酶作用下形成纖維蛋白原降解產物(FDP)，是血栓的主要成分，參與了凝血和止血的過程，可以作為心血管疾病不良事件的預測因素[8，9]。為了探討血漿D-D、Fib和FDP在肺栓塞患者治療前后的變化及意義，本研究選取筆者醫院2014年1月～2017年1月住院的62例確診為肺栓塞患者作為肺栓塞組，同時選取同期于筆者醫院正常健康體檢的健康志愿者40例作為對照組，測定血清中D-D、Fib和FDP水平，探討血漿中D-D、Fib和FDP三者對肺栓塞嚴重程度、治療效果的臨床意義。

材料與方法

1.一般資料:選取筆者醫院2014年1月～2017年1月住院的62例有胸悶、呼吸困難、胸痛等臨床癥狀并確診為肺栓塞患者作為肺栓塞組，其中男性41例，女性21例；患者年齡21～83歲，平均年齡54.12±7.06歲，肺栓塞的診斷依據中華醫學會心血管病學分會肺血管病學組關于“急性肺栓塞診斷與治療中國專家共識(2015)”[10]。將肺栓塞組根據肺栓塞高危與否分為高危組10例，中危組35例，低危組17例；將肺栓塞組根據治療效果分為有效組40例和無效組22例。同時選取同期于筆者醫院正常健康體檢的健康志愿者40例作為對照組，其中男性25例，女性15例；年齡22～84歲，平均年齡53.78±4.94歲。本研究獲得筆者醫院醫學倫理學委員會批準。兩組患者年齡、性別等一般臨床資料構成比具有可比性。

2.高危肺栓塞與非高危肺栓塞的臨床評估：(1)高危肺栓塞：存在持續低血壓或休克等臨床癥狀。(2)中危肺栓塞：存在心肌損傷或(和)右心室功能，但沒有持續低血壓或休克。(3)低危肺栓塞：無持續低血壓或休克，同時不伴隨心肌損傷和右心室功能不全。

3.治療效果評價：在治療后24h和第7～10天進行CT肺動脈造影或肺灌注掃描。無效：患者死亡；患者再次發現栓塞(CT肺動脈造影或肺灌注掃描檢查提示)；患者出現大出血(如顱內出血或手術的出血)。其余治療患者為有效。

4.標本采集和指標檢測：分別在治療前和治療后24h或第7～10天抽取患者空腹靜脈血5ml，用枸櫞酸鈉抗凝，離心分離血清，分裝后超低溫冰箱保存備用。測定血清中D-D、Fib和FDP。D-D測定采用免疫比濁法(日本ACL Elite貝克曼全自動血凝分析儀及試劑)；Fib測定采用凝固法 (法國STAGO全自動血凝儀分析儀及試劑)；FDP測定采用凝固法 (日本ACL Elite貝克曼全自動血凝分析儀試劑)。

結 果

1.肺栓塞組和對照組血清中D-D、Fib、FDP水平比較:肺栓塞組血清中D-D、FDP水平高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；肺栓塞組血清中Fib水平與對照組比較，差異無統計學意義(P>0.05,表1)。

表1 肺栓塞組和對照組血清中D-D、Fib、FDP水平比較

2.肺栓塞高危與非高危患者治療前后血清中D-D、Fib、FDP水平比較:肺栓塞中危組和高危組患者血清中D-D、FDP水平與低危組比較，差異有統計學意義(P<0.05)； 肺栓塞中危組和高危組患者血清中Fib水平與低危組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。經過治療3個亞組血清中D-D、FDP水平與治療前比較，差異有統計學意義(P<0.05)；血清中Fib水平與治療前比較，差異無統計學意義(P>0.05,表2)。

表2 肺栓塞高危與非高危患者治療前后血清中D-D、Fib、FDP水平比較

3.肺栓塞療效分為有效和無效，患者治療前、后血清中D-D、Fib、FDP水平比較:肺栓塞中有效組患者血清中D-D、FDP水平與無效組比較，差異有統計學意義(P<0.05)；肺栓塞中有效組患者血清中Fib水平與無效組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。經過治療后，無效組和有效組血清中D-D、FDP水平與治療前比較，差異有統計學意義(P<0.05)，血清中Fib水平與治療前比較，差異無統計學意義(P>0.05,表3)。

表3 肺栓塞有效和無效患者治療前后血清中D-D、Fib、FDP水平比較

討 論

肺栓塞病死率僅次于腫瘤和心肌梗死，嚴重危害人們身體健康[11]。目前對肺栓塞的嚴重程度還是依據歐洲肺栓塞診治指南將患者分為高危肺栓塞、中危肺栓塞、低危肺栓塞[12，13]。早期發現、及時和合理的臨床治療能降低患者病死率，對肺栓塞的預后具有重要意義[14]。

研究表明， D-D是一種經纖溶酶水解后生成的作為體內高凝狀態和繼發纖溶特異性指標，對肺栓塞的早期診斷及嚴重程度判斷具有一定臨床價值[15]。當血清中 D-D含量增加，表示凝血和纖溶系統被激活，形成血栓。 D-D在肺栓塞患者血清中增高，同時， D-D也在妊娠、惡性腫瘤、心肌梗死等疾病中升高[16]。血清中D-D對肺栓塞診斷的準確性與肺栓塞的位置有關，外周亞段肺栓塞準確性較節段性肺栓塞準確性降低[17]。本研究發現，肺栓塞組血清中D-D水平高于正常人，與疾病危重程度有關，疾病越嚴重，D-D水平越高，經過治療，血清中D-D水平均較治療前降低。血清中D-D水平越高，預后越差。Fib是唯一由肝臟合成的血漿球蛋白，其功能是參與血凝。當發生肺栓塞時，Fib水解為FDP，FDP是Fib在纖溶酶作用下的降解產物。Fib在肺栓塞患者血清中水平增高不顯著，FDP在肺栓塞患者血清中水平增高，有利于血栓形成[18]。對Fib和FDP進行動態檢測，其指標由低到高可能預示著病情加重。本研究發現，肺栓塞組血清中Fib水平與正常人一致，肺栓塞組血清中FDP水平高于正常人。經過治療后，血清中FDP水平均較治療前降低，但血清中Fib經過治療降低不顯著。

D-D、Fib和FDP一起聯合可反映體內纖溶活性和凝血功能。研究發現，與健康成年人相比，肺栓塞組患者血清中D-D和FDP水平明顯高于健康人群，且隨著病情加重D-D和FDP水平增高越顯著，Fib增高不顯著[19]。這與本研究結果一致。肺栓塞患者纖溶系統功能處于亢進及高凝狀態。當凝血發生時，纖維蛋白原被相關每分解成纖維蛋白單體，這個過程包括D-D在內的一系列特異性降解物。Fib屬于急性期反應蛋白，可以激活血小板，使血小板增加血漿黏度，加速動脈硬化損傷及血栓形成。但當發生全身彌散性血管內凝血(DIC)時，患者體內FDP水平降低，其原因是發生DIC時，繼發纖溶亢進，纖溶酶活性增加，溶解了纖維蛋白，這種特性可以區分肺栓塞和DIC[20]。

綜上所述，血清中D-D、Fib和FDP水平與肺栓塞的嚴重程度有關，經治療后血清中D-D和FDP水平會有一定程度的降低，Fib降低不顯著，三者聯合對判斷肺栓塞嚴重程度及治療效果有一定臨床意義。