參芪扶正注射液聯合還原型谷胱甘肽治療酒精性肝纖維化臨床研究

高愛蘋 王福川

酒精性肝纖維化(alcoholic hepatic fibrosis, AHF)是指由于長期過度飲酒引起的肝臟炎癥或肝臟組織損傷后修復過程中的代償反應。AHF是多種慢性肝病進展為肝硬化的重要環節，臨床以細胞外基質(extracellular matrix, ECM)過量沉積于肝臟內為主要病理特征[1]。近年來，由灑精導致的肝損害發生率在我國呈逐年增加的趨勢，酒精已經成為繼病毒性肝炎引起肝損害的第二大病因[2]。由于AHF是各種慢性肝病進展為肝硬化甚至肝癌的必要環節，因此在此階段加強對患者進行救治對阻斷病情發展、促進疾病轉歸具有十分重要的意義。目前，西醫針對AHF尚無特效方法治療，多以戒酒、營養支持和抗肝纖維化藥物治療為主[3]。中醫認為，AHF的發生，內因責之稟賦不足，外因責之脾肺失調，患者長期過度飲酒，酒毒濕熱之邪作用于機體，導致肝脾功能失調。參芪扶正注射液是以黨參和黃芪為主要成分，經現代技術提取制成的中藥注射劑，具有益氣扶正之功，主治脾肺氣虛引起的懶言少語、神疲乏力之癥[4]。本研究采用隨機對照的臨床試驗原則，通過觀察參芪扶正注射液聯合還原型谷胱甘肽治療后，AHF患者肝功能、肝纖維化指標及血清金屬蛋白酶組織抑制劑1(tissue inhibit ors of metalloproteinase-1,TIMP-1)、轉化生長因子β1(transforming growth factor-β,TGF-β1)水平的變化，旨在探討參芪扶正注射液治療AHF的具體作用機制，以期為中醫藥治療本病提供更多的依據。

材料與方法

1.一般資料：選取2016年1月～2017年1月在筆者醫院中醫內科收治的70例AHF患者為研究對象，使用數字表法隨機分為對照組和治療組，每組35例。對照組男性27例，女性8例；患者年齡29～67歲，平均年齡47.43±5.08歲；飲酒時間7～28年，平均飲酒時間15.35±5.53年；日飲酒量：152～588ml，平均日飲酒量261.28±11.92ml。治療組男性28例，女性7例；患者年齡30～68歲，平均年齡47.51±5.12歲；飲酒時間7～30年，平均飲酒時間15.22±5.51年；日飲酒量：155～580ml，平均日飲酒量260.20±11.58ml。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2.納入及排除標準：(1)西醫診斷參照《酒精性肝病診療指南》對AHF的規定[5]：飲酒史>10年，折合乙醇量男性>40g/d，女性>20g/d；實驗室檢查顯示肝功能異常，肝纖維化指標中至少有兩項出現異常；腹部超聲顯示肝臟表面不規則，肝實質回聲不均勻，脾臟大；伴有惡心、乏力、腹脹、食欲不振等癥狀。(2)中醫診斷標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]，辯證為肝郁脾虛、血瘀痰阻證：主癥：脅肋脹痛、腹脹、便溏；次癥：肢體麻木、神疲乏力、健忘、納呆；舌脈：舌質黯淡、舌苔黃膩、舌邊有齒痕，脈沉滑或澀或弦細。(3)患者年齡20～70歲。對本項臨床研究了解充分，并簽署知情同意書。本研究經筆者醫院醫學倫理學委員會批準。

3.排除標準：(1)合并病毒性肝炎、淤膽性肝炎、自身免疫性肝炎、藥物性肝損害、肝腫瘤等其他肝臟疾病。(2)合并急性胰腺炎、膽管炎、消化道出血及全身性細菌感染。(3)合并心臟、腦、肺、腎臟、內分泌及血液系統等嚴重原發性系統性疾病。(4)合并精神性疾病患者。

4.治療方法：對照組采用注射用還原型谷胱甘肽(重慶藥友制藥有限責任公司，國藥準字H20067129)治療，每次取1.8g加入100ml 0.9%生理鹽水中，靜脈滴注，每日1次。治療組在對照組治療基礎上給予參芪扶正注射液(麗珠集團利民制藥廠，國藥準字Z19990065)治療，靜脈滴注，每次250ml，每日1次。2組均連續治療2周。

5.觀察指標及方法：于治療前、治療2周后取空腹外周靜脈血5ml，以2000r/min離心10min，取上清液，采用全自動生化儀檢測丙氨酸氨基轉移酶(alanine aminotransferase, ALT)、天門冬氨酸氨基轉移酶(aspartate aminotransferase, AST)、總膽紅素(total bilirubin, TBIL)水平，并采用酶聯免疫吸附試驗法(ELISA)檢測透明質酸(haluronic acid, HA)、Ⅲ型前膠原(Type Ⅲ procollagen, PCⅢ)、Ⅳ型膠原(type Ⅳ collagen, Ⅳ-C)、人層粘連蛋白(human laminin, LN)、TIMP-1及TGF-β1水平，均嚴格按照實際和說明書操作。

6.療效標準：(1)顯效：臨床癥狀、體征消失或顯著緩解，超過兩項肝纖維化指標降低50%以上，肝功能指標以及肝臟超聲檢測結果提示無異常。(2)有效：臨床癥狀、體征得到改善，超過兩項血清肝纖維化指標降低40%，肝功能指標及肝臟超聲檢測結果較治療前得到改善。(3)無效：臨床癥狀、體征及各項觀察指標無變化，甚至出現加重[5]。總有效=顯效+有效。

結 果

1.兩組臨床療效比較：治療后，治療組總有效率為85.7%，顯著高于對照組的60.0%，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05，表1)。

表1 兩組臨床療效比較[n(%)]

2.兩組治療前后肝功能指標比較：兩組ALT、AST、TBIL水平與治療前比較，差異無統計學意義(P>0.05)；與治療前比較，兩組ALT、AST、TBIL水平在治療2周后均降低，差異有統計學意義(P<0.05)；治療2周后，治療組ALT、AST、TBIL水平較對照組更低，差異有統計學意義(P<0.05，表2)。

表2 兩組組治療前后肝功能指標比較

3.兩組治療前后肝纖維化指標比較：兩組HA、PCⅢ、Ⅳ-C、LN水平與治療前比較，差異無統計學意義(P>0.05)；與治療前比較，兩組HA、PCⅢ、Ⅳ-C、LN水平在治療2周后均降低，差異有統計學意義(P<0.05)；治療2周后，治療組HA、PCⅢ、Ⅳ-C、LN水平較對照組更低，差異有統計學意義(P<0.05，表3)。

表3 兩組治療前后肝纖維化指標比較

4.兩組治療前后血清TIMP-1和TGF-β1 水平比較：兩組TIMP-1和TGF-β1水平與治療前比較，差異無統計學意義(P>0.05)；與治療前比較，兩TIMP-1和TGF-β1水平在治療2周后均降低，差異有統計學意義(P<0.05)；治療2周后，治療組TIMP-1和TGF-β1水平較對照組更低，差異有統計學意義(P<0.05，表4)。

表4 兩組治療前后血清TIMP-1和TGF-β1 水平變化比較

討 論

AHF是肝臟對乙醇及乙醇代謝物所引起的肝損傷的一種創傷修復愈合反應，主要病理特征表現為ECM過度沉積或異常分布于肝臟組織內。統計數據表明，90%的嗜酒人群可發生脂肪肝，其中約30%～35%的患者會進展為AHF甚至肝硬化[7]。肝纖維化是酒精性肝病、藥物性肝病、病毒性肝病等多種慢性肝病共同的病理過程，其形成涉及細胞因子、細胞基質、蛋白酶類等多個方面[8,9]。現代醫學研究證實，肝星狀細胞(hepatic stellate cell, HSC)的活化與增殖是AHF發病過程中的中心環節，激活后的HSC在功能和表型方面發生改變，轉變成肌成纖維細胞樣細胞，并通過自分泌和旁分泌機制合成大量ECM，而ECM中Ⅰ、Ⅲ型膠原成分正是構成肝纖維化的主要成分[10,11]。此外，乙醇的代謝物乙醛在AHF的發病過程中也起著關鍵性的作用，其能夠直接刺激HSC加倍產生Ⅰ、Ⅲ型膠原以及纖維連接蛋白，并能通過激活HSC內蛋白激酶C來提高膠原基因的表達水平，從而進一步加重AHF病情[12]。由于肝纖維化是引起肝硬化的主要危險因素，病程一旦發展至肝硬化失代償期，則病理過程不易被逆轉。因此，應在肝纖維化形成的過程中給予及早診斷和治療，以降低疾病對患者身體的損害，改善臨床預后。

還原型谷胱甘肽是由人體正常細胞自然合成的三肽，能夠有效促進脂肪、糖類和蛋白質代謝，并在體內細胞的代謝過程中發揮著重要的作用[13]。還原型谷胱甘肽治療AHF的作用機制主要是抑制乙醛和氧自由基結合，對抗肝臟組織內氧化物產生和甘油三酯大量堆積，并能有效預防灑精引起的肝臟細胞變性、壞死以及肝纖維化等功能性損傷[14]。目前，西醫在治療AHF方面尚缺乏療效十分確切的治療方案，而中醫依靠辨證論治和整體觀念的治療原則在本病的治療中取得了確切的療效。AHF歸屬中醫“酒癖”范疇，中醫認為本病的主要原因為嗜酒無度，病理關鍵為正氣虛弱、肝郁脾虛、血瘀成積，治療應以扶正固本、益氣補虛為主要原則。參芪扶正注射液是以黨參和黃芪兩種中藥為主要原料，經現代技術提取、研制而成的中藥注射劑，其中黨參具有健脾益肺、補中益氣之功；黃芪具有益氣固表、脫毒生肌之功。二藥相互配伍，共奏扶正固本、益氣補虛之功。現代藥理學研究表明，黨參具有抗炎、抗缺氧、抗應激、增強機體免疫力以及修復機體部分損傷的作用[15]；黃芪能夠通過增強谷胱甘肽過氧化物酶活性、激活解毒酶系來對肝細胞產生保護作用，黃芪黃酮具有誘導肝癌細胞線粒體死亡的重要作用[16,17]。孫屹峰等[18]研究表明，參芪扶正注射液能夠通過對抗脂質過氧化、增強機體抗氧化能力、抑制NF-κB活化以及下調結締組織生長因子的表達水平來發揮抗肝纖維化的作用。

TGF-β1在促進肝纖維化形成的過程中具有重要的作用，是目前臨床已知的致肝纖維化最重要的細胞因子之一，當TGF-β1在局部損傷組織中的表法水平顯著上升時，能夠激活HSC，促進ECM形成，誘導肝細胞凋亡，因此，TGF-β1水平能夠有效反映肝纖維化病情的嚴重程度[19]。ECM的代謝過程由基質金屬蛋白酶(MMPs)和基質金屬蛋白酶組織抑制因子(TIMPs)相互調節來完成，具體指MMPs能夠促進ECM降解，TIMPs則通過抑制MMPs來阻止ECM降解。研究發現，肝纖維化患者肝組織中的MMPs水平與正常人比較，差異無統計學意義，但TIMP-1表達水平在肝纖維化形成過程中會出現顯著上升，是導致ECM大量沉積的重要原因。由此可見，TIMP-1和TGF-β1與肝纖維化的發生和發展具有十分密切的關系。本次研究中，兩組治療后TIMP-1和TGF-β1 水平均較本組治療前降低，且治療組TIMP-1和TGF-β1 水平均低于對照組，提示參芪扶正注射液聯合還原型谷胱甘肽治療能夠有效抑制AHF患者TIMP-1和TGF-β1細胞因子釋放，有利于阻止肝纖維化病程進展，促進肝臟恢復。

HA是基質的重要成分之一，其在肝臟內皮細胞中進行分解，能夠有效反應肝纖維化進程；PCIII能反應肝臟內Ⅲ型膠原的合成情況，其表達水平隨肝纖維化進程而表現出逐漸升高的趨勢；Ⅳ-C是血管基底膜的主要成分之一，當患者出現肝纖維傾向時，Ⅳ-C表達水平會出現升高趨勢；LN是細胞外間質中非膠原性結構蛋白的一種，與Ⅳ型膠原結合后形成內皮基膜，誘導肝纖維化形成。因此，HA、PCⅢ、Ⅳ-C、LN4項指標均為臨床觀測肝纖維化程度的重要指標[20]。本研究中，兩組治療后HA、PCⅢ、Ⅳ-C、LN水平均較本組治療前降低，且治療組降低程度更明顯，表明參芪扶正注射液聯合還原型谷胱甘肽治療能夠顯著降低HA、PCⅢ、Ⅳ-C、LN水平，抑制肝纖維化病程進展。血清ALT、AST、TBIL是重要的肝功能指標，本次研究中，兩組治療后ALT、AST、TBIL水平均較本組治療前降低，且治療組降低程度更明顯，且治療組總有效率85.7%，顯著高于對照組的60.0%，表明參芪扶正注射液聯合還原型谷胱甘肽治療能夠顯著提高臨床療效，改善患者肝功能。

綜上所述，參芪扶正注射液聯合還原型谷胱甘肽治療酒精性肝纖維化，能夠抑制患者肝纖維相關指標以及血清TIMP-1和TGF-β1 表達，改善患者肝功能，有助于抑制肝纖維化進展，促進肝纖維化逆轉。